一位第3期為HER-2 exon-20 insertion 突變的肺腺癌後續治療的思維

一位於2026年肺部發現腫塊進行腫瘤的肺葉切除手術後，確診為肺腺癌pT1bN2bM0(III期)，基因檢測( NGS)顯示為HER-2 exon-20 insertion 突變，會建議後續治療如何?

病理指標深度解析-

STAS+ (氣道內腫瘤擴散)：腫瘤細胞已脫離主體，沿著氣道向周圍肺泡擴散。這是手術後極易發生局部斷端復發（Margin recurrence）的獨立危險因子。

LVI+ (淋巴血管侵犯)：代表腫瘤已進入微血管或微淋巴管，遠端轉移（如腦、骨、肝）的潛在風險極高。

Poorly differentiated (低分化)：惡性度高、生長速度快，但這也意味著細胞對化學治療與放射治療的敏感度通常較高。

Extranodal extension+ (淋巴結外侵犯)：轉移的縱膈腔淋巴結（N2b）其包膜已被腫瘤細胞穿透，癌細胞已浸潤至縱膈腔的脂肪或周圍組織。這是縱膈腔局部復發機率極高的指標，也是放射治療的絕對適應症。

這四項高危險病理特徵，癌細胞隨血液或淋巴發動遠端轉移的風險依然極高。

後續治療策略

因應這份高度侵襲性的報告，後續計畫應建議為「化放療同步或緊密銜接，而非常規的先化療再評估放療」。

核心一：

全身性化療不能等，必須打足、打滿

方案：含鉑雙藥（如 Cisplatin + Pemetrexed），標準 4 個療程。HER2 exon 20 insertion突變對傳統標靶及免疫治療（單藥）的術後反應相對不佳，此時必須依賴傳統化療清除血液中殘留的微小病灶（MRD）。

時機：在傷口癒合、體能許可下（通常術後 4-6 週內），應盡快啟動第一療程。

核心二：術後放療 (PORT) 範疇擴大且勢在必行

但 Lobectomy 成功達成了解剖學上的區域根治，根除了 STAS+（氣道內腫瘤擴散）引發的局部原發部位斷端復發風險。雖然大型臨床試驗（如 Lung ART）指出，在標準 Lobectomy + 完全淋巴結廓清（R0）後，常規 N2 病患常態性使用 PORT 並未顯著延長整體生存期。但是由於病理報告明確指出 Extranodal Extension+（淋巴結外侵犯），代表癌細胞已穿透淋巴結包膜浸潤至縱膈腔脂肪組織。這屬於 PORT 的強烈適應症。

建議時機：建議採取「化療打滿 4 療程」 ──> 接續「術後縱膈腔放射治療 (PORT)」的順序。放療範圍此時可精準聚焦於縱膈腔受累與高危險的淋巴結區域，原發肺葉處因已做 Lobectomy，不需再常規照射。

NGS 報告確認為 HER2 exon 20 insertion（ERBB2 20院內插入突變）。這項結果對您目前 pT1bN2bM0 且接受非根治性楔狀切除術（Wedge Resection）的術後處置，具有高度關鍵的指引意義。

目前在國際非小細胞肺癌（引中，HER2 突變尚未有如同 EGFR（ADAURA 試驗）或 ALK 那樣獲得標準三期臨床實證的「術後輔助標靶」適應症。換言之，目前對 HER2 突變的術後階段，含鉑雙藥化療仍是雷打不動的標準常規（Standard of Care）。

在實體癌症中，MRD（Minimal/Molecular Residual Disease，中文稱為微量殘留疾病或微小殘留病灶）。指的是患者接受手術或藥物治療後，雖然影像學檢查（如電腦斷層或核磁共振）顯示沒有看到腫瘤，但體內仍殘留極少數肉眼看不見的癌細胞或腫瘤基因片段。目前臨床上主要透過抽血檢測血液中的循環腫瘤DNA（ctDNA）來追蹤 MRD。MRD 的主要用途是~

偵測復發風險：如果治療後 MRD 檢測呈現陽性，代表體內仍有殘留癌細胞，未來復發的機率很高。

評估治療效果：用來觀察手術或術後輔助化療是否真的清乾淨。

指導後續治療：幫助醫師決定是否需要加強藥物治療，或者如果陰性是否可避免過度治療。

MRD (ctDNA) 驅動的動態監測（為該位患者的精準醫學關鍵）

檢測時機：強烈建議在 「化療與放療全部結束後 2-4 週」，自費進行次世代定序（NGS）液態切片，追蹤循環腫瘤 DNA（ctDNA / MRD）。
臨床決策指引：

若 ctDNA 轉為陰性：維持每 3 個月一次的高解析度影像學追蹤（包含胸腹部電腦斷層與腦部磁振造影，因 LVI+ 腦轉移風險高）。

若 ctDNA 持續陽性，或是由陰轉陽）：代表體內仍有化放療無法清除的微小病灶，此時高度建議尋求早期 HER2 非小細胞肺癌的術後輔助標靶臨床試驗（如 T-DXd/Enhertu 或新一代 HER2 TKI 的術後臨床試驗）。

也就是若未來面臨分子學（ctDNA）或影像學復發，針對 HER2 exon 20 insertion 的標靶藥物在近年已有跨時代進展，包括：

首選 ADC 藥物：Trastuzumab deruxtecan (Enhertu, T-DXd) 在 DESTINY-Lung 試驗中對 HER2 突變晚期肺癌展現出極高的客觀緩解率（ORR > 50%）與優異的腦部穿透力，若未來復發，此藥為首選武器。
新型口服 TKI：如已被 NCCN 指引推薦的專一性 HER2 抑制劑 Zongertinib，可作為未來的防線儲備。

決策權衡小結