有位6旬女性，未抽菸，於202年確診為肺腺癌第四期，第一線接受Pemetrexed+platinum的化療加上bevacizumab，病情控制了將近一年，於2026年病況出現惡化、呼吸困難、大量肋膜積水，進行循環腫瘤DNA( ctDNA)檢測後發現具備有ERBB2 p.Y722_A755dusp(exon 20)突變，建議下一步的治療會是什麼?
針對第一線含鉑化療合併血管新生抑制劑（bevacizumab）後病情惡化的肺腺癌患者，若透過 ctDNA 檢測出 ERBB2（HER2）exon 20 插入突變（如: p.Y722_A755dusp），下一步治療應優先考慮針對此特定驅動基因的精準標靶藥物或抗體藥物複合體（ADC）治療。建議的下一步治療方向~
- 抗體藥物複合體（ADC）：Trastuzumab deruxtecan (T-DXd, 德妥珠單抗/Enhertu)：目前國際治療指引與臨床研究高度推薦的後線標準治療之一。它如同「魔術子彈」，藉由抗體精準結合 HER2 受體，並釋放化療藥物毒殺癌細胞，對 HER2 exon 20 突變具備良好的客觀緩解率與疾病控制效果。
- 新型標靶小分子藥物（TKI）：Zongertinib 或 Pyrotinib：針對 HER2 exon 20 突變設計的新一代酪胺酸激酶抑制劑，在臨床試驗中也展現出不錯的抗腫瘤活性與腦轉移控制率。：若無法取得上述標靶/ADC 藥物或需作為銜接，其他後線化療也是常規的選項之一。
針對 ERBB2 (HER2) 突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC），Trastuzumab deruxtecan (T-DXd, Enhertu) 的關鍵數據主要來自兩項地標性的臨床試驗：DESTINY-Lung01（奠定基礎的二期試驗）與 DESTINY-Lung02（劑量優化與確立標準的隨機二期試驗）。針對先前接受過含鉑化療失敗後的非小細胞肺癌患者，其詳細療效與安全性數據分析如下：
一、 療效數據分析
在 DESTINY-Lung02 臨床試驗中，研究探討了兩種不同劑量（5.4 mg/kg 與 6.4 mg/kg，每三週注射一次）的表現。目前國際核准與臨床推薦的標準劑量為 5.4 mg/kg。
療效指標 (指標項目) | DESTINY-Lung02 (5.4 mg/kg 劑量組) | DESTINY-Lung02 (6.4 mg/kg 劑量組) | 備註說明 |
客觀緩解率 (ORR) | 49.0% | 56.0% | 接近半數患者腫瘤顯著縮小。在先前 DESTINY-Lung01 (6.4 mg/kg) 中更曾高達 55%。 |
疾病控制率 (DCR) | 約 93.1% | 約 92.0% | 極高比例的患者能達到腫瘤縮小或穩定不惡化。 |
中位緩解持續時間 (DoR) | 16.8 個月 | 尚未達到 (NE) | 一旦產生藥物反應，控制時間相當持久。 |
中位無進展生存期 (PFS) | 9.9 個月 | 15.4 個月 | 顯著優於傳統後線單方化療（常規約 3 至 4 個月）。 |
中位總生存期 (OS) | 未完全成熟（預期表現佳） | DESTINY-Lung01 數據為 17.8 個月 | 後線治療中相當突出的整體存活數據。 |
二、 安全性與副作用分析
Enhertu 雖然療效顯著，但其毒性副作用較為特殊，這也是 DESTINY-Lung02 最終推薦 5.4 mg/kg 作為標準劑量的核心原因，因為此劑量在維持高效的同時，顯著降低了嚴重副作用的發生率。1. 關鍵關注副作用：間質性肺病 / 肺炎 (ILD / Pneumonitis)，這是 Enhertu 最具特異性且需要高度警惕的毒性：
發生率比較：在 6.4 mg/kg 組高達 28.0%，但在 5.4 mg/kg 標準劑量組降至 12.9%。
嚴重度分級：在 5.4 mg/kg 組中，絕大多數為輕度（Grade 1 或 2），Grade 3 以上的重度發生率僅約 2.0%。
只要臨床上懷疑有 ILD（如新出現的咳嗽、呼吸困難、發燒），即使只是影像學表現的 Grade 1，也必須暫停用藥並即時使用皮質類固醇；若達到 Grade 2（有症狀）以上，則必須永久停藥。
- 常見血液學與胃腸道副作用骨髓抑制：5.4 mg/kg 組中，Grade 3 以上的嗜中性白血球減少症（Neutropenia）為 11.9%–18.8%，貧血（Anemia）約 8.9%–10.9%。腸胃道症狀：噁心（Nausea）是最常見的症狀（5.4 mg/kg 組約 67.3%），疲勞（Fatigue）約 44.6%。臨床上通常需要常規預防性給予止吐劑（如:5-HT3 受體拮抗劑或 NK1 拮抗劑）
針對這位患者（ERBB2 exon 20 突變）的臨床考量總結:
精準對位患者檢出的突變是 p.Y722_A755dusp (exon 20 插入/複製突變)，這是非小細胞肺癌中最經典的 HER2 突變類型（占所有 HER2 突變的 80% 以上）。Enhertu 在臨床試驗中所納入的正是這群突變患者，因此數據具有極高的高度重疊性與參考價值。
腦轉移控制力：從附帶的研究分析來看，T-DXd 這種大分子 ADC 藥物由於獨特的「旁觀者效應（Bystander Effect）」，在腦轉移的患者身上同樣觀察到良好的顱內應答與疾病控制率。
用藥時機：患者目前第一線（Platinum + Bevacizumab）惡化，正符合 DESTINY 試驗所設定的「經前線治療失敗（Pretreated）」二線治療時機，是目前國際指引最標準的銜接首選。
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