血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
左乳有導管型浸潤性乳癌Invasive Ductal Carcinoma，右乳同時有混合型浸潤性乳癌（Mixed invasive carcinoma）與lobular carcinoma。這是雙側的原發性乳癌（Bilateral Primary Breast Cancer）的病理表現，代表左右兩邊乳房同時（或先後）獨立長出了不同型態的乳癌，並不是某一側轉移到另一側。
浸潤性小葉癌（ILC）這是源自乳小葉的侵襲性癌症，大約佔了乳癌的 5% ~ 15%。其生長特性常呈現線狀排列，不容易形成單一明顯腫塊，臨床上較多發（亦即多病灶）且容易侵犯雙側的乳房。混合型（Mixed）指的是在同一個乳房病灶中，同時具備導管癌（IDC）與小葉癌（ILC）兩種細胞的特徵。
當左右兩側的癌症型態不同，必須各別視為獨立個體來制定治療策略。醫師將依據以下核心報告數據來決定手術、化療、荷爾蒙或標靶治療：
評估項目 | 關鍵臨床意義 |
免疫組化染色 | (IHC)必須確認左乳與右乳各自的 ER / PR（荷爾蒙受體）與 HER2（人類表皮生長因子受體） 表現。兩側的受體結果可能完全不同。 |
Ki-67 陽性率 | 評估左、右兩側癌細胞各自的細胞分裂與生長速度。 |
免疫組化染色 (IHC)受體結果可能完全不同。 | 必須確認左乳與右乳各自的 ER / PR（荷爾蒙受體）與 HER2（人類表皮生長因子受體） 表現。兩側的 |
常見臨床治療走向
手術治療： 由於是雙側乳癌，手術方案（如:雙側乳房部分切除、全切除或同時進行前哨淋巴結切片。會根據兩側腫瘤的大小、位置及多發性或單獨腫瘤規劃。
全身性治療：若任何一側屬於 HER2 陽性或三陰性，通常需要安排化學治療與標靶治療。小葉癌通常是荷爾蒙受體（ER/PR）呈現強陽性，後續多會搭配長期荷爾蒙抑制藥物治療。全身性用藥（化療、標靶、荷爾蒙）通常會以兩側之中惡性度較高、分期較重的那一側作為主要基準來設計療程。
案例:
左乳Invasive Ductal Carcinoma,同時右乳混合型浸潤性乳癌(Mixed invasive carcinoma)與lobular carcinoma。病理報告: 左側乳房1顆腫瘤大小約 10 × 8 × 7 mm，(ER：100% 強陽性、PR：100% 強陽性、HER-2陰性)，前哨淋巴結切片：陰性。右側乳房五顆病灶，屬多發性乳癌，非特異性浸潤性癌合併浸潤性小葉癌(ER：100% 強陽性、PR：100% 強陽性、HER-2陰性)，前哨淋巴結切片：陰性。
若左右兩側乳房皆屬於「荷爾蒙受體強陽性、HER-2 陰性」。在臨床分類上，有非常高機率屬於管腔 A 型（Luminal A）或部分管腔 B 型的乳癌型態，這代表腫瘤對術後輔助性荷爾蒙治療（Endocrine therapy）的敏感度極高，未來的控制效果通常非常好。淋巴結皆為陰性，雙側的前哨淋巴結切片（SLNB）都沒有發現癌細胞轉移。
右乳病灶之病理型態為非特異性浸潤性癌（IDC，舊稱浸潤性導管癌）合併浸潤性小葉癌（ILC）。共有 5 顆病灶，臨床上定義為多發性乳癌。小葉癌本身在臨床上就比較容易呈現多發性（Multifocal/Multicentric）或雙側性的特點，這份報告的結果符合其生物學特性。
建議治療之計畫
手術階段（一邊保留、一邊全切＋重建）：
左乳：局部切除（保留乳房）。
右乳：全乳切除 ＋ 立即重建（兼顧安全與外觀）。
術後局部治療（放療）：
僅針對左乳（保留側）進行放射線治療；右乳（全切側）因淋巴結陰性，通常可免去放療。
全身性輔助治療（針對雙側，最核心的保護）：
荷爾蒙治療：雙側皆為 100% 強陽性，這是最精準的武器。術後常規服用抗荷爾蒙藥物 5 至 10 年，能提供極佳的全身防護。使用抗荷爾蒙藥物（Endocrine therapy），就能像阻斷水源一樣，精準且高效地抑制它們。這種類型通常進展較慢、預後也最好。
化療評估：同樣取決於醫師參考腫瘤的惡性分級（Grade）與 Ki-67 增殖指數。若數值皆低，有很大的機會雙側都不需要做化療。
臨床上的答案是：實務上強烈建議不要保留，而是選擇右乳全切除。雖然這聽起來可能讓人沮喪，但這是基於安全性與術後外觀的最優考量。以下為您詳細分析為何右乳不適合保留，以及目前的醫療技術如何兼顧安全與美觀：
為什麼右乳的 5 顆多發性病灶不建議保留？
浸潤性小葉癌的「隱形」特性：
小葉癌細胞在生物學特性上非常特殊，它們不像常見的導管癌那樣容易聚集成一個邊界清晰的硬塊，而是像「多條散開的細線」一樣，在乳腺組織的間質裡悄悄滲透。這意味著，影像學（超音波或乳房攝影）上看到的5 顆病灶，很可能只是冰山一角，病灶與病灶之間可能存在肉眼或影像看不見的微小癌細胞連結。
多發性（指的是Multicentric/Multifocal）乳癌，全切是否會切除範圍過大?
要進行乳房保留手術，前提是必須將「每一顆腫瘤」以及「腫瘤周邊的安全邊緣（Margin）」都切乾淨。右乳有 5 顆病灶，如果要單獨多次挖除，或是擴大範圍切除一整塊包含 5 顆病灶的組織，右乳會被挖掉極大比例的體積，這會導致術後乳房嚴重變形、凹陷與不對稱，失去保留乳房的美觀意義。
局部復發率（Local Recurrence）風險過高：
因為病灶多且伴隨小葉癌，如果勉強選擇保留，切線邊緣「沒拿乾淨」的機率非常高。一旦有微小殘留，日後右乳局部復發的風險會顯著上升。
為了同時達到「癌症根治（安全）」與「維持外觀（美觀與心理重建）」，目前的乳癌標準手術策略通常會建議：
「新一代乳房全切除手術（如：保留皮膚的全切除 Skin-sparing mastectomy，或保留乳頭乳暈的全切除 Nipple-sparing mastectomy），並在手術中『立即進行乳房重建（Immediate Reconstruction）』。」
但如果患者「強烈希望保留」，是否有特例或替代方案？
在極少數情況下，醫師會評估乳房保留的可能性，但必須滿足非常嚴格的條件：
- 病灶高度集中（Multifocal）：如果這 5 顆病灶全部緊密擠在同一個象限之內（例如:都在左乳的外上側），且總範圍不大，醫師或許有機會透過一次性的局部大範圍切除來拿乾淨。但如果病灶散佈在不同的象限（Multicentric），就完全無法保留。
- 乳房體積足夠大：若患者本身的乳房容積很大，挖除較大範圍後仍能維持一定外觀，且能確保邊緣乾淨。
如果患者強烈希望保留，但畏懼高復發風險，有無其他補充的想法?
發生在單個象限多個乳管的多發性乳癌稱之為多灶性 （multifocal）乳癌，發生在兩個或更多個象限的多發性乳癌稱之為多中心性（multicentric）乳癌。近年來，隨著乳房影像檢查工具的進步，越來越多的多灶性（multifocal）和多中心性（multicentric）乳癌被診斷出來。但由於定義、診斷方法和病理採樣的差異性，研究報導多發性乳癌的發生率從9至75％。雖然多灶性 （multifocal）乳癌和多中心性（multicentric）乳癌臨床上常見，但這些多發性乳癌的臨床特性，生物特徵，和這些個別腫瘤病灶彼此之間的關係仍然不清楚，也因此這類乳癌的診斷與治療仍然存在爭議，了解這類乳癌的特徵以及治療是一個越來越重要的課題。
多灶性（multifocal）乳癌源於單一原發腫瘤病灶在乳房內的散播，而多中心性（multicentric）乳癌代表多個原發腫瘤病灶同時發生。然而，最近的分子和細胞遺傳學的研究顯示，前述的兩種乳癌發生機轉其實是有重疊的，並且不能單獨基於組織形態學或乳房象限分佈來做區別。
在現代化影像的時代，隨著乳房攝影篩檢檢查的推廣，臨床上普遍的使用乳房超音波檢查，以及術前乳房核磁共振（MRI）的利用率增加，許多乳癌婦女在手術前被診斷出更多的腫瘤病灶。這種術前診斷出同側多發性乳癌的增加趨勢很可能促使乳房全切除的比率上升。由於早期病患數較少的一些回溯性研究顯示同側多發性乳癌接受乳房保留手術的局部復發率高得無法接受，許多外科醫師仍建議患者接受乳房全切除術。
但最近一些較大型的回溯性研究顯示，同側多發性乳癌的病人接受乳房保留手術後，局部復發率並不會較高。其中一個最大規模的研究，Gentilini等人回溯性分析在1997和2002之間，476例同側多發性乳癌接受乳房保留手術的病人。儘管這些病人相對較為晚期（所有患者中55％為淋巴結陽性），5年的局部復發率為5.1％，與單病灶乳癌病人類似。因此作者的結論是乳房保留手術是女性同側多發性乳癌一個合理的治療選擇。相較於過去多發性乳癌接受保留手術後高的驚人的局部復發率，這些最近的的臨床研究卻有不同結果的主要原因來自於下列幾點：現代臨床結果受益於準確的手術檢體邊緣分析，常規標靶治療，和全身性藥物治療使用的增加。而各種影像檢查的敏感度提高也有助於發現較不會有淋巴結轉移的小病灶。早期發現降低乳癌的死亡率，而且也降低接受保留手術後的局部復發率。
多發性乳癌婦女接受乳房保留手術後局部復發率的進步，可能一部分來自於對這些多發性乳癌特性的瞭解和全身性治療的進步，多個大型臨床試驗已經說明了適當的全身性治療有助於乳癌術後局部復發率的控制。近年來乳癌的全身性治療已從過去根據組織型態分期，進步到以腫瘤生物學特性來做為個人化治療的選擇，這同時也可以解釋多發性乳癌婦女接受乳房保留手術後治療結果的進步，並非來自於各種影像學檢查或組織型態。
多發性乳癌的手術治療選擇仍然有許多爭議，雖然最近的證據支持可以選擇適當的病人接受乳房保留手術，我們還需要更多前瞻性研究數據的支持。臨床試驗Z11102為ㄧ評估多發性乳癌接受乳房保留手術可行性的前瞻性研究。
傳統上，如果單側乳房內有 2 個或以上的癌灶（無論是多病灶 Multifocal 還是多中心 Multicentric），通常會被視為乳房保留手術的相對或絕對禁忌症，臨床上多傾向進行全乳房切除術。而 Z11102 研究的數據打破了這一傳統觀念。
ACOSOG Z11102（Alliance） 是一項非常具有里程碑意義的前瞻性、單臂、第二期臨床試驗。其核心目的在於評估多發性同側乳癌患者接受乳房保留手術（BCS/Lumpectomy）加上術後放射線治療的腫瘤學安全性（主要評估局部復發率）與可行性。
研究對象為年齡大於40歲的女性，經切片證實同側乳房有 2 至 3 個獨立的癌灶（臨床分期為 cN0 或 cN1）。癌灶之間須間隔 > 2 cm}的正常乳腺組織。病灶中至少要有一個是侵襲性導管癌（Invasive Carcinoma），其餘可以是侵襲性癌或乳腺管原位癌（DCIS）。
該研究之手術與放療規範如下：必須成功進行腫瘤局部切除（Lumpectomy）且手術邊緣為陰性（Margins free。允許透過單一主切口或多個切口進行。術後必須接受全乳放射線治療，且每一個腫瘤切除後的空腔（Lumpectomy beds）都必須進行劑量加強（Boost）放射線治療。該研究之主要終點是術後 5年的累積局部復發率。研究預設的臨床可接受上限為 < 8%。
該研究於 2012 年至 2016 年間收案，主要長期追蹤結果（中位追蹤時間約 66.4 個月）。研究結果如下:
在最終符合協定接受保留治療的 204 名患者中，5 年累積局部復發率僅為 3.1%，遠低於研究預設的 8% 安全閾值。這與醫療歷史上「單發性乳癌」接受保留手術的復發率（約 1%–3%）是非常接近的。
其中之探索性分析顯示，術前有沒有做乳房磁振造影（MRI）對復發率有極顯著影響。有接受術前 MRI 評估者（n = 189）： 5 年局部復發率僅 1.7%。未接受術前 MRI 評估者（n = 15）： 5 年局部復發率高達 22.6%。這強調了精準影像定位在篩選多發性乳癌患者時的決定性作用，以避免遺漏隱蔽的微小病灶。
大約有 67.6% 的患者在單次手術後就達到了切緣陰性；僅約 7.1% 的患者因邊緣持續陽性而最終轉為全乳切除術。技術上對多個腫瘤床進行 Boost 放療是完全可行的。雖然放射劑量加強體積較大時，會增加急性皮膚發炎的風險，但並不影響整體的乳房美觀效果。
Z11102 研究提供了強有力的前瞻性證據似乎可以打破傳統禁忌，該研究證實對於經過嚴格篩選的多發性乳癌（目前該研究設定是2-3個病灶）患者，乳房保留治療（手術 + 局部加強放療）是一項腫瘤學上安全且合理的選擇，不需一律進行全乳切除。所以於臨床實踐中，若欲引進此治療模式，必備條件式高度建議常規執行術前乳房 MRI 以精確評估病灶範圍與個數，且術後必須確保每個切除空腔於術後必須要得到放射線的追加劑量（Boost）。
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