標靶治療

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 高風險早期乳癌病人在接受術前化學治療後，手術當下仍然有殘餘腫瘤病灶往往暗示著更高的復發風險，而 monarchE 臨床試驗的預先指定分析顯示，加入術後輔助性細胞週期蛋白依賴性激酶 4 和 6（CDK4 和 6）抑制劑能為這群病人帶來顯著的臨床獲益 。 在日常的臨床治療中，我們經常面對荷爾蒙受體陽性（HR+）、人類表皮生長因子受體 2 陰性（ERBB2-，即 HER2-）、具高復發風險的早期乳癌患者。這些病人往往因為腫瘤負擔較大，在初診斷時便接受了術前化學治療以縮小腫瘤、增加乳房保留手術的機會。然而，正如我們在各大國際醫學會議上常討論的，這就像是一場高強度的「職業籃球總冠軍賽」，雖然術前化學治療在前半場成功壓制了對手的氣勢，但若場上仍留有未被清除的隱形威脅（即殘餘腫瘤病灶），在沒有強力防守策略支援的延長賽中，復發的風險依然居高不下。面對這些在接受術前化學治療後仍有高風險的病人，我們迫切需要更精準的術後輔助治療方案（Adjuvant therapy）來鞏固戰果。 monarchE 試驗深入探討了接受術前化學治療後的高風險族群，證實輔助性 abemaciclib 合併荷爾蒙治療能夠帶來具臨床意義的無侵襲性疾病存活期（IDFS）與遠端復發自由存活期（DRFS）改善 。 在臨床試驗 monarchE 的預先指定分析中，共有 2056 位患者在入組前接受了術前化學治療，佔總試驗人數的 37%。這群接受過術前化學治療的族群，其對照組在 2 年內的復發風險高達 19%，顯著高於整體的intent-to-treat（ITT）族群的 11%，證明其預後相對較差。這就好比在一場緊湊的「足球聯賽」中，面對了對方陣中極具侵略性的前鋒陣容，單靠傳統的荷爾蒙治療就像是單兵防守，難以全面阻絕微小轉移的威脅。然而，根據研究數據顯示，在接受輔助性 abemaciclib 合併荷爾蒙治療後，患者的 IDFS 與 DRFS 均展現了 39% 的相對風險降低（Hazard Ratio 分別為 0.61），2 年的 IDFS 與 DRFS 率分別絕對提升了 6.6% 與 6.7%。不論是在手術時殘餘的病理腫瘤大小（小於或等於2公分或是>2 公分）或陽性淋巴結數量（1 至 3 個或是大於或等於 4個）分組中，這種治療獲益都呈現一致的穩定表現。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在與乳癌對抗的「賽季」中，Gedatolisib 作為 PI3K/mTOR 雙重抑制劑，雖然口腔粘膜炎副作用是其最受關注的「強敵」，但在 VIKTORIA-1 試驗中，我們也觀察到其他需要管理的「球員傷病」（副作用）。除了口腔炎外，Gedatolisib 的副作用還包括以下幾項： 皮疹 (Rash)：精準打擊下的「擦邊球」 皮疹副作用的產生被認為與阻斷 PI3K 通路有關。當藥物鎖定 PI3K 這條腫瘤生長的路徑時，皮膚細胞有時會受到波及。這就像是一位棒球投手試圖投出精準的內角球來三振「打者-腫瘤」，但偶爾會投出「擦邊球」（Brush-back pitch）擊中皮膚這名球員。雖然會造成短暫的紅腫不適，但通常不會導致「球員退場」（停藥），因為在試驗中，因副作用導致的停藥率相當低。   嗜中性白血球低下 (Neutropenia) 臨床醫師對於 Gedatolisib 引起的嗜中性球低下「並不特別擔心」，但這仍是觀察到的副作用之一。與其他化療或 ADC 藥物相比，Gedatolisib 的骨髓抑制程度相對較輕，醫師通常能有效管理這項數據波動。   高血糖 (Hyperglycemia)：更乾淨的「控球」 這是 Gedatolisib 在臨床數據上的一大亮點。相比於同類藥物 Alpelisib，Gedatolisib 引起的高血糖發生率極低。在試驗中，即使納入糖化血色素（HbA1c）控制不佳的患者，Grade 3 高血糖的發生率僅在 0% 至 2.6% 之間。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 Gedatolisib在 VIKTORIA-1 試驗中展現潛力的 PI3K/mTOR 雙重抑制劑，雖然在控制 PI3K 突變或野生型乳癌方面表現優異，但其引起的口腔粘膜炎（Stomatitis）確實是臨床管理上的重要課題。   身為臨床醫師，要預防並降低 Gedatolisib 引起的口腔粘膜炎，我們可以從以下幾個精準醫療的「防守戰術」著手： 1.識破 mTOR 的「防守盲點」 Gedatolisib 同時作用於 PI3K 與 mTOR 路徑。這就像是一場籃球賽中的「雙人包夾戰術」 (Double-team)：我們派出了兩名防守大將同時防堵腫瘤細胞的進攻路線。然而，防守mTOR 的這位球員雖然防守範圍廣，但「脾氣較暴躁」，其抑制作用往往會產生口腔炎等副作用。   第一道防線：預防性類固醇漱口水 (Steroid Mouthwash) 降低口腔粘膜炎最有效的策略是預防性使用類固醇漱口水。 及早進場： 臨床醫師應參考過去 Everolimus 的使用經驗（如 SWISH 試驗），建議患者從治療的第一天開始就規律使用類固醇漱口水，而不是等到口腔黏膜出現紅腫才來個「後援補位」。 規律執行預防性的類固醇漱口水： 文件指出，規律使用類固醇漱口水可以顯著降低口腔粘膜炎的發生率。雖然在 VIKTORIA-1 試驗中觀察到 嚴重等級的口腔粘膜炎的比率約在 12% 至 19% 之間，但由於其治療中斷率相當低，顯示透過適當的藥物管理，這些副作用是可以被有效控制的。   戰術監控：定期門診與患者衛教 在治療初期，特別是 Gedatolisib 採用的「三週給藥、一週休息」的靜脈注射模式 (3 weeks on / 1 week off) 中，醫師需要密切監控患者的口腔健康狀況。 區別診斷： 雖然 Gedatolisib 的血糖異常（Hyperglycemia）與皮疹（Rash）發生率低於 Alpelisib，但嚴重等級的口腔粘膜炎仍是主要的治療上的限制因素。 衛教重要性： 讓患者明白，使用類固醇漱口水就像是棒球比賽中球員戴上防護頭盔或是護膝，是為了確保能持續留在場上打擊（持續治療），而非因為受傷（副作用）而被迫退場。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 一、後 CDK4/6 抑制劑時代的 PI3K 通道之荷爾蒙治療抗藥性困境 轉移性荷爾蒙受體陽性/HER陰性乳癌患者在 CDK4/6 抑制劑一線治療惡化後，常因合併 PIK3CA 基因突變導致旁路信號活化，使傳統後續治療的無惡化生存期（PFS）面臨瓶頸。   在轉移性荷爾蒙受體陽性/HER陰性乳癌的臨床常態治療中，CDK4/6 抑制劑（如 :Abemaciclib、Palbociclib、Ribociclib）聯合荷爾蒙治療（Endocrine Therapy），早已是雷打不動作為一線主力的黃金標準。這套戰術在臨床上如同擁有一位聯盟頂級的「全能控球後衛」，能夠完美掌控比賽節奏，在初期精準壓制腫瘤的增殖。   然而，當疾病進入「後 CDK4/6 抑制劑時代」，腫瘤微環境的異質性（Tumor Heterogeneity）與基因突變便會開始反撲。統計顯示，約有高達 40% 的患者會出現 PIK3CA 基因突變，導致下游的 PI3K/Akt/mTOR 傳導路徑（Pathway）發生異常活化。此時，腫瘤細胞就像是一個極度靈活、擅長交叉變向運球的明星後衛，只要一線防守略有鬆懈，它就能迅速鑽入 PI3K 通道的防守空隙，進而引發腫瘤對內分泌治療的全面荷爾蒙治療抗藥性。   在過去，當一線防線失守且伴隨 PI3K 突變時，後續的二線臨床選擇變得極其複雜與糾結。雖然傳統有針對單一靶點的 PI3K 抑制劑（如:Alpelisib），但因為單一通道封鎖容易誘發上游或旁路反饋調節，導致無惡化生存期（Progression-Free Survival, PFS）的進步空間相對有限，且常伴隨嚴重的代謝副作用，讓臨床醫師在調兵遣將時飽受掣肘。   二、 解決方案：VIKTORIA-1 試驗與 Gedatolisib 的雙重封鎖機制 Gedatolisib 作為靜脈注射的 PI3K/mTOR 雙重抑制劑，在 VIKTORIA-1 研究中將 PFS 從 5.6 個月大幅拉長至 11.3 個月，並以極低的血糖異常發生率優化了臨床毒性管理。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 OPTIMA 試驗：Prosigna (ROR) 分數的「選秀權」 長期以來，我們對於停經前、淋巴結陽性（1-3 顆）的早期荷爾蒙受體陽性/HER陰性乳癌患者，術後是否該使用輔助性化療感到糾結。OPTIMA 試驗 為我們提供了新的方向。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 當癌細胞學會「進化」，我們的戰術也必須升級 在乳癌治療的賽場上，我們正處於一個歷史性的轉折點。過去15年來，對於荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性（HR+/HER2-）的轉移性乳癌，芳香環酶抑制劑（AI）或 Fulvestrant 搭配 CDK4/6 抑制劑 始終是醫學界的「黃金標準」。   然而，癌細胞並不會坐以待斃。腫瘤在面臨藥物壓力時，會展現出極強的「生物演化」能力，「演化正在做它原本就被設計要做的事」。當過去四分之一個世紀的防禦體系-傳統荷爾蒙治療開始出現漏洞，甚至在短短幾個月內就失去守護價值時，我們必須意識到：舊的戰術劇本已經不足以應對進化的對手。2025 年至 2026 年，醫學界迎來了精準醫療的全面爆發，三款新的標靶藥物正以「主動攔截」的姿態，徹底終結「等待失敗」的治療舊時代。   第一大突破：ESR1 突變——那個被偷偷撥開的「隱形開關」 要精準打擊，必須先看清對手的變裝。在荷爾蒙受體陽性乳癌中，雌激素受體（ER）是乳癌的「啟動開關」。傳統治療（如:芳香環酶抑制劑）的邏輯是切斷雌激素供應，讓荷爾蒙受體相關訊號傳遞系統的開關保持在「OFF」。   但根據最新臨床數據，約有 40% 到 50% 的患者在接受芳香環酶抑制劑治療後，腫瘤會演化出 ESR1 基因突變。這種突變最常發生在 Y537S 與 D538G 這兩個特定位點。這兩個位點的改變，讓受體不再需要雌激素的陪伴、就能自動維持在「ON」的狀態。而「一旦 ESR1 突變成為優勢株，傳統芳香環酶抑制劑的藥效基本上就是歸零。因為你在阻斷一個腫瘤根本不再需要的燃料來源。」   這就是為什麼在檢測出 ESR1 突變後，傳統治療會迅速潰敗，迫使我們必須升級武器。   第二大突破：Vepdegestrant (PROTAC)——精準標記並粉碎癌細胞的「清潔隊」 於 2026 年 5 月獲得美國FDA 核准的 Vepdegestrant (Vapanu)，引入了革命性的 PROTAC (蛋白降解靶向嵌合體) 機制。   傳統藥物 Fulvestrant 像是嘗試用一把不完美的鑰匙卡住引擎，而 Vepdegestrant (Vapanu) 則是直接派出一支專業的「碎紙機隊伍」。這款藥物像是一副精準手銬：一端銬住雌激素受體（ER），另一端銬住細胞內的 E3 泛素連

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 為了在長期賽局中維持患者體能，了解目前主流 CDK4/6 抑制劑 的副作用「輪廓」是每位醫師的必備功課： Palbociclib (愛博新)： 側重： 血液學監測。約 66-70% 的中性白血球減少。 特點： 副作用多為「一暫時性」，極少演變成發燒，是管理經驗最豐富、對生活品質干擾較小的「老牌防守員」。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之早期乳癌的輔助治療中，CDK4/6 抑制劑已從轉移性晚期治療，成功跨足至高風險早期患者的「關鍵戰場」，目標是透過早期介入，降低復發風險並爭取長期存活。   在臨床腫瘤學的日常戰線中，我們總是不斷追求在毒性與療效之間取得黃金平衡。針對荷爾蒙受體陽性/HER2陰性的高風險早期乳癌患者，我們面對的不僅是腫瘤分期的挑戰，更是與時間的賽跑。如果將乳癌治療比作一場足球賽，CDK4/6 抑制劑無疑是我們在下半場派出的「關鍵替補球員」，它們的作用就像是防守型中場，透過阻斷細胞週期進程，將癌細胞的增殖限制在G 1 期，讓患者的防線（無病存活期，iDFS）更加穩固。   背景：面對復發威脅，如何為高風險患者精確佈陣？ 評估患者的復發風險（腋窩淋巴結狀態、腫瘤大小、Ki-67 指數、組織分級）是決定是否進行輔助性 CDK4/6 抑制劑治療的基石。   即便完成了標準的術後輔助化療與放射治療，殘存的復發風險仍如影隨形。特別是對於淋巴結陽性（N+）、腫瘤大於 5 公分、或者 Ki-67 高表現的患者，我們必須根據 NCCN 指引與現有臨床證據，審慎評估是否需要追加 CDK4/6 抑制劑。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 先發投手的局數與中繼投手的登場時機 在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之 晚期乳癌的治療藍圖中，如何優化荷爾蒙療法與 CDK4/6 抑制劑的接續順序，以極大化患者的無惡化生存期（PFS），是臨床上面臨的核心挑戰。   在臨床腫瘤學的球場上，我們面對的是最頑強的對手：激素受體陽性、人類表皮生長因子受體 2 陰性（荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之） 的晚期或轉移性乳癌。這類型患者佔了乳癌病患的近三分之二。當病程進展到無法進行治癒性切除的階段時，我們手中的王牌「先發投手」組合，就是細胞週期素依賴性激酶 4/6（CDK4/6）抑制劑搭配荷爾蒙治療。   然而，這場長達數年的高張力棒球賽中，患者在早期乳癌階段所接受的術前輔助治療（(neo)adjuvant therapy），就像是他們在青棒、職棒二軍時期所受過的訓練與耗損。這些「前科」，特別是患者是否曾接受過化學治療或單一荷爾蒙療法，會極大地決定他們進入晚期一線或二線以上時，對 CDK4/6 抑制劑這名「救援投手」的敏感度。   POLARIS 實界數據的「球員卡解析」 大型真實世界研究 POLARIS 證實，先前僅接受過荷爾蒙單藥治療的患者，其後續使用 Palbociclib 聯合荷爾蒙治療的臨床預後顯著優於曾接受過化療的患者。   根據最新發表的真實世界研究 POLARIS（NCT03280303），共納入了 1,250 名接受 CDK4/6 抑制劑 Palbociclib 聯合荷爾蒙療法的荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之晚期乳癌患者。我們不妨用這張極具臨床指導價值的「戰術分析圖」：       先發投手的續航力（一線治療） 在 901 名將 Palbociclib Palbociclib 聯合荷爾蒙治療作為晚期一線治療的患者中：

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性（HR+/HER2-）晚期乳癌的治療中，臨床醫師常需面臨三種 CDK4/6 抑制劑（CDK4/6i）的選擇。根據 PALMARES-2 多中心真實世界研究，Abemaciclib 與 Ribociclib 在特定臨床情境下，對真實世界的無極應惡化存活期（rwPFS）的提升效果優於 Palbociclib。   球場上的策略困境 在腫瘤治療的球場上，CDK4/6 抑制劑聯合荷爾蒙治療是荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之晚期乳癌的先發陣容。然而，這三名頂級球員（Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib）在過去一直缺乏直接的「正面交鋒」數據。作為治療醫師，我們就像足球教練，雖然知道這三名球員都能有效防守腫瘤進攻（延長 PFS），但他們各有擅長的戰術位置與「體能素質」（安全性與副作用），選擇最合適的先發球員對於提升整體勝率至關重要。   PALMARES-2 的戰術分析 PALMARES-2 研究針對 1982 名患者進行了回顧性/前瞻性分析，旨在評估真實世界中不同 CDK4/6標靶藥物的效能差距。在整體研究族群中，Abemaciclib 和 Ribociclib 均表現出較佳的 rwPFS，相對於 Palbociclib 的調整後危險比（aHR）分別為 0.76 和 0.83。   荷爾蒙受體治療敏感型（Endocrine-sensitive）：在此情境下，僅 Abemaciclib 顯示出較 Palbociclib 更佳的 rwPFS。