血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師
案例:
病患為 63 歲女性，2022年5月診斷為左肺腺癌第一期（poorly differentiated），接受肺楔狀切除術（s/p wedge resection）。術後AmoyDX 基因檢測顯示無 EGFR/ALK/ROS1/NTRK/BRAF/KRAS/HER2 等驅動基因突變。 術後追蹤近 4 年無復發跡象。
2026年3月主訴下背痛（lower back pain）。
胸腔及盆腔電腦斷層檢查未見腫瘤復發。
但全身骨頭掃描（Whole body bone scan）檢查結果顯示第四腰椎( L4)椎體攝取增加（uptake increased），無法排除骨轉移（bone metastasis）。
為明確鑑別 L4 及腰椎病灶性質，於 2026年4月安排腰椎的顯影劑之磁振造影（MRI +/- Contrast），影像結果發現：
- L3 (第三腰椎)椎體局部病灶 (Focal Vertebral Lesion – L3)： L3 椎體內可見一邊界清楚之橢圓形結節病灶，大小約45 cm (Se/Im 4/9)。
- 訊號表現：T1 低訊號（hypointensity）、T2 高訊號（hyperintensity），給予對比劑後呈現明顯均勻增強（post-contrast enhancement）。
- 無皮質骨破壞（no cortical destruction），
- 無旁脊椎軟組織腫塊（no paraspinal soft tissue mass）。
- 椎間盤與脊椎退化變化 (Intervertebral Discs & Spine)：
- L3(第三腰椎)-L4(第四腰椎)：椎間盤脫水（T2 訊號降低），鄰近終板呈現 Modic type II 退化性變化，無明顯椎間盤突出。
- L5(第五腰椎)-S1(第一薦椎)：輕度後方椎間盤突出，輕微壓迫硬膜囊前緣。
- 腰椎輕度變形性脊椎關節病（Spondylosis deformans），無急性骨折。
- 脊椎管與神經結構：未見明顯中央脊椎管狹窄或明確神經根壓迫，馬尾神經正常。
原來全身骨頭掃描（Whole body bone scan）檢查結果的第四腰椎病灶，於MRI檢查未見第四腰椎( L4)椎體顯著之 Bone marrow replacement、Cortical destruction 或腫瘤侵犯，骨掃描之第四腰椎( L4)攝取增加主要考量為局部退化性關節炎或終板退化變化（Modic change）所導致之偽陽性。
所以以這個臨床情境而言：
- 第一期肺腺癌（Stage I NSCLC）
- 術後追蹤5年皆正常
- Bone scan首次發現疑似單一L4病灶
- 沒有其他遠端轉移證據
此時腰椎MRI並不是單純為了「確認有沒有亮點」，而是為了回答Bone scan無法回答的幾個重要臨床問題。
全身骨頭掃描的限制
全身骨頭掃描屬於osteoblastic activity imaging，反映的是骨骼修復反應，而不是直接看到腫瘤。因此全身骨頭掃描檢查結果陽性可能代表：
- 癌症骨頭轉移
- 退化性關節炎
- 椎體終板變化（Modic change）
- 壓迫性骨折
- 血管瘤
- Paget disease
- 發炎
尤其L4(第四腰椎)是退化最常見的位置。所以全身骨頭掃描檢查對於single vertebral lesion的特異性並不高。
MRI最大的價值：判斷是不是真的「骨轉移」?
MRI可以直接看到：
- Bone marrow replacement
- Tumor infiltration
- Cortical destruction
- Soft tissue component
若是真正肺癌的骨轉移，常見表現包括：
T1：低訊號（marrow replacement）
T2/STIR：高訊號
Contrast：不均勻增強
DWI：restricted diffusion
這比全身骨頭掃描敏感了許多。
第二個目的：區分良性的退化
MRI可以辨認：
Modic change，例如：
a.Modic type I: T1低訊號/T2高訊號，但位於終板(endplate)會具有典型退化分布，而不像轉移侵犯整個椎體。
b.椎體血管瘤（Hemangioma）
典型：T1高/T2高，具有粗條紋(trabecular pattern)，且幾乎可以直接排除轉移。
c.壓迫性骨折
MRI可以看出是acute fracture還是pathologic fracture。例如：正常骨折仍保留部分正常骨髓脂肪，而轉移則整個骨髓被取代。
第三個目的：評估是否已有脊椎侵犯
若MRI證實為骨轉移，
接著要回答：有沒有epidural extension？有沒有spinal canal invasion？有沒有neural foraminal invasion？有沒有nerve root compression？
這些是Bone scan完全不知道。但是卻直接影響了：
- 是否需要放療
- 是否需要手術
- 是否需要類固醇
第四個目的：評估SINS（Spinal Instability Neoplastic Score）
MRI可以提供是否有：
- Posterior element involvement
- Pedicle invasion
- Posterior cortex
- Paraspinal extension
若SINS高，即使病人目前沒有症狀，也可能需要脊椎外科評估、甚至預防性固定。
第五個目的：判斷是否真的是oligometastasis
若MRI證實只有L4轉移，沒有其他病灶，代表可能是真正的solitary bone metastasis，這在肺癌並不常見，但若符合：
- Metachronous recurrence
- Disease-free interval（DFI）>5年
- Performance status良好
可以考慮SBRT或Surgery（特定病例）、或是Local ablative therapy、或加上全身治療（依分子特徵決定）。因此MRI其實是在決定這是不是一位具有根治性局部治療（curative-intent local therapy）潛力的寡轉移（oligometastatic）患者。
MRI若陰性，代表什麼？
若MRI是完全沒有：
- marrow lesion
- enhancement
- diffusion restriction
則Bone scan偽陽性的可能性大增。接下來可能要考慮：
- 3–6個月追蹤MRI
- FDG PET/CT
- 必要時CT導引切片（若影像仍高度懷疑且結果將改變治療）
避免直接依照Bone scan開始全身性治療。
若MRI高度懷疑轉移，下一步？
目前多數肺癌指引的思維會是：
- FDG PET/CT
- 確認L4是否具有代謝活性。
- 搜尋是否還有其他隱匿轉移（骨、淋巴結、肝、腎上腺等），重新分期。
- 腦部MRI
- 若確認遠端復發，建議完成腦部評估，因肺腺癌具有腦轉移傾向。
- 考慮病理證實
- 若L4為唯一疑似病灶，且病理結果將改變治療策略（例如局部根治性治療、重新進行NGS檢測），CT導引骨切片通常具有重要價值。
- 重新取得分子資訊
- 若能取得足夠檢體，可重新檢測EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET exon 14、RET、BRAF、NTRK等驅動基因，以及PD-L1，因晚期復發的全身治療將依此決定。
就這個案例而言，我的臨床思考
對於第一期肺腺癌術後5年、首次出現單一L4骨掃描異常，我會將此視為需要證實的可疑復發，而非已確立的骨轉移。原因包括：
- 第一期肺癌術後歷經5年無病存活，雖然仍可能晚期復發，但機率已相對降低。
- 單一椎體骨掃描陽性在腰椎常受退化性變化干擾，偽陽性並不少見。
- 若真的是孤立性寡轉移（solitary oligometastasis），患者可能受益於SBRT或其他局部根治性治療，因此診斷必須盡可能精確。
因此，腰椎MRI的價值不只是「確認骨轉移」，更是精確描述病灶性質、範圍、是否侵犯硬膜外或神經結構、是否存在脊椎不穩定，以及協助決定是否需要PET/CT、病理切片與局部根治性治療的重要關鍵檢查。在目前肺癌的診療流程中，MRI往往是將「可疑骨病灶」轉化為可執行臨床決策的重要一步。
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