血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師
針對 Inavolisib (Itovebi®) 三合一療法的副作用處置，臨床管理的核心在於「及早預防、密切監測、適時給藥與劑量調整」。相較於同類型的第一代 PI3Kα 抑制劑（如 Alpelisib），Inavolisib 雖然因突變蛋白降解機制減少了部分非特異性毒性，但由於阻斷了胰島素訊號通路與腸道、上皮細胞體內平衡，仍有其標靶特異性的副作用。
以下為癌妥飛最常見的四大標靶不良反應（高血糖、口腔炎、腹瀉、皮疹）以及合併 Palbociclib 引起的血球減少症之詳細處置與劑量調整指引：
- 高血糖症與 酮酸中毒 (DKA) 的防治
這是 PI3K 抑制劑最主要的機轉相關副作用（成因為阻斷細胞內胰島素作用導致胰島素阻抗）。臨床重點在於「3Ms」管理原則：
- Pre-treatment（起點評估）：
- 治療前必須先檢測空腹血糖、糖化血色素 (HbA1c) 並評估腎功能，屬於中/重度腎功能不全需要進行藥物的基礎減量，中度者癌妥飛減至 6mg，重度者癌妥飛減至 3mg）。
- 若病人有糖尿病或前期糖尿病病史（HbA1c ≥7%、BMI ≥ 30、年齡 ≥ 45歲），血糖若未穩定控制不應貿然用藥。高風險者可在第一天即處方預防性 Metformin (500mg QD/BID)。
- Monitoring（監測頻率）：
- 前 7 天：每 3 天監測一次空腹血糖。
- 第 8 至 28 天：每週監測一次。
- 第 2 至 3 個月：每兩週監測一次。
- 之後：每月監測一次，且每 3 個月定期追蹤 HbA1c 與血酮體（尤具高風險者）。
- 臨床處置指引 (依據血糖與症狀分級)：
- Grade 1 (FBG < 160 mg/dL)：
持續用藥，開始飲食衛教（限制碳水化合物），可考慮併用低劑量 Metformin。
- Grade 2 (FBG 160–250 mg/dL)：
維持 Inavolisib 劑量，立即啟動或加量降血糖藥（首選為 Metformin，可加上 SGLT2 抑制劑如: Dapagliflozin 或 TZD 類如 Pioglitazone；但注意 SGLT2 應防範正常血糖型的酮酸中毒，必要時需配合病患病況調整）。若在 21 天內未能降至 Grade ≤1，則暫停 Inavolisib 直至緩解，再減量一階 (從 9mg 減至 6mg) 重新開始。
- Grade 3 (FBG > 250–500 mg/dL)：
暫停 Inavolisib。啟動密集的降血糖治療（包括胰島素作為救援治療），並監測血酮體以排除酮酸中毒 (DKA)。待血糖回覆至 Grade ≤1 後，減量一階（9mg ➡6mg 或 6mg ➡ 3mg）恢復治療。
- Grade 4 (FBG > 500 mg/dL 或確診 DKA)：
臨床上罕見但致命。應永久停用 Inavolisib，收治住院進行靜脈胰島素與電解質校正治療。
- 口腔黏膜炎
主要肇因於上皮細胞凋亡，中位發生時間約在用藥後第 13 天。
- 預防措施：
在治療初期，允許比照 SWISH 臨床試驗模式，讓病患使用不含酒精的類固醇漱口水（如:Dexamethasone 0.5 mg/5 mL）進行預防性含漱（每日 4 次，每次含漱 2 分鐘後吐出），可大幅降低 Grade ≥2 口腔炎的發生率。
- 臨床處置：
- Grade 1-2：
給予局部口腔之類固醇藥膏（如 Triamcinolone acetonide）或支持性局部止痛漱口水。若 Grade 2 超過 7 天未緩解，需中斷 Inavolisib 至 Grade ≤1 再原劑量或減量恢復。
- Grade 3 (無法進食、吞嚥嚴重受阻)：
暫停 Inavolisib。給予系統性類固醇或強力局部止痛，待緩解至 Grade ≤1 後，減量一階恢復治療。
- Grade 4：永久停用。
- 腹瀉 (Diarrhea)
腸道上皮動態平衡受損所致，中位發生時間約為第 15 天。
臨床處置：
- 起點教育：
患者一旦發生自覺腹瀉，不需等待就醫，應立即啟動支持性處置：多補充水分（防範脫水與急性腎損傷），並在第一次水便時即口服 Loperamide (2粒，4mg)，之後每 2-4 小時或每次水便後給予 1 粒 (2mg)，直至 12 小時無腹瀉為止。
- Grade 1-2： 標準止瀉劑治療，密切追蹤電解質。
- Grade 3 (每日腹瀉次數比基線增加 ≥7 次，需要靜脈點滴)： 暫停 Inavolisib，積極給予靜脈輸液，排除感染因素。待症狀緩解至 Grade ≤1，減量一階再重新開始。
- 皮疹 (Rash)
多為斑丘疹或痤瘡樣皮疹，通常在用藥第 29 天前後發生，研究顯示其發生頻率會隨治療時間延長而遞減或趨於穩定。
臨床處置：
- Grade 1-2：
避免曝曬，使用溫和保濕乳液。可處方局部外用部類固醇藥膏（如 Hydrocortisone 2.5% cream）或口服抗組織胺。
- Grade 3 (侵犯全身 >30% 體表面積)：
暫停 Inavolisib。視情況給予短期系統性類固醇。待皮膚毒性降至 Grade ≤1 後，減量一階復藥。
- 合併療法特殊關注：血液學毒性（嗜中性球低下）
由於此試驗是三合一療法，包含 Palbociclib (愛乳適)，因此骨髓抑制之中性白血球低下症也是臨床常見的異常指標。
處置原則：
- 嗜中性球低下主要是由 Palbociclib 引起，應依照愛乳適的標準仿單進行劑量調整（如:Grade 3 暫停並延後下一個療程，或從 125mg 減量至 100mg/75mg）。
- Inavolisib 針對單純血液學毒性通常不需調整劑量，除非出現罕見的合併非血液學嚴重感染。 [
Inavolisib (Itovebi®) 減量階梯的摘要
- 標準起始劑量：每日口服9 mg
- 第一次減量：每日口服6 mg
- 第二次減量：每日口服3 mg
- 第三次： 若每日口服3 mg 仍無法耐受 Grade 3/4 毒性，則永久停藥。
根據 INAVO120 數據，約有 18% 的患者因不良反應需要減少 Inavolisib 劑量，但最終因副作用而導致終止治療的比例僅有 2%。這顯示出只要在臨床端做好前瞻性的血糖控制（血糖「3Ms」管理）與預防性口腔炎漱口水處置，該三合一方案的長期用藥依從性與耐受性是相當理想的。
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