癌藥書坊

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 CDK4/6 抑制劑 (簡稱CDK4/6i) 治療後病況出現惡化是目前 HR+/HER2- 晚期乳癌最棘手的臨床難題。傳統的單一荷爾蒙治療已難以應對後線複雜的抗藥性機制。透過「NGS 次世代基因體分析」與「ctDNA的動態監測」，我們能精準鎖定致病靶點，採取分子導向的組合治療。   從「全面進攻」到「陣地拉鋸」 在足球賽場上，初線治療就像是球隊擁有全明星陣容，CDK4/6 抑制劑結合荷爾蒙治療能夠有效壓制癌細胞的週期進展，這段「蜜月期」通常能維持 24 到 28 個月。然而，一旦癌細胞發展出抗藥性，比賽節奏就會驟變，腫瘤展現出極高的「異質性。 這些抗藥性機制如同球場上的對手教練針對你的戰術佈署了不同的破解招式，包括: ESR1 突變 (約 30-48%)、PI3K/AKT/PTEN 訊號路徑活化 (約 40-50%)，以及較為少見但棘手的 RB1 缺失。此時，若我們還死守傳統的單一荷爾蒙療法-Fulvestrant想要解決此一困境，就像是要求中場球員獨自面對對方整條防線，效果往往是杯水車薪。我們需要的是根據精準生物標記 (biomarker) 進行的「戰術轉換」。   解決方案：分子導向的精密戰術 面對CDK4/6 抑制劑之後的殘局，目前的策略是根據檢測結果，進行「量身打造」的組合拳， 以 PIK3CA 突變為例，這是腫瘤PI3K 路徑的強悍阻擊 (PIK3CA 突變)，傳統阻截已無效。這就像籃球比賽中，面對對方的高個子中鋒，我們不能僅靠防守，必須派上專門的包夾戰術。Inavolisib 透過雙重激酶抑制與突變蛋白的降解，在 INAVO120 試驗中不僅改善了無疾病惡化存活期 (PFS)，更帶來了顯著的整體存活期 (OS) 獲益。比起早期的 Alpelisib，Inavolisib 展現了更好的耐受性與安全性。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 多中心隨機的第4期臨床試驗PADMA打破傳統思維，證實Palbociclib聯合荷爾蒙療法做為高風險荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之轉移性乳癌的一線治療，其療效與病患耐受性皆顯著優於傳統的單一化學治療。 在面對具有化療指徵（Indication for chemotherapy）的高腫瘤負荷或進展迅速的荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之轉移性乳癌患者時，直覺戰術是否仍是立即推上傳統化療？ 長期以來，這類「看起來極具侵略性」的腫瘤常讓我們在臨床決策上陷入兩難：明知指引推薦內分泌為核心，卻因擔心療效反應不夠快，而慣性選擇化療作為一線「先發投手」。然而，最新發表在《ESMO Open》的隨機開放標籤多中心第IV期PADMA研究（GBG 93），正式為這場一線治療的調度之爭提供了關鍵的實證依據，以數據證明CDK4/6抑制劑（CDK4/6i）聯合荷爾蒙治療才是真正能穩定控場的王牌先發。 高風險患者的一線調度難題與臨床盲點 臨床上針對具化療指徵的荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之高風險轉移性乳癌患者，一線究竟該採取「化療攻勢」還是「CDK4/6標靶藥物聯合荷爾蒙治療」，過去缺乏直接對標真實世界單藥化療的歐洲大型隨機對照試驗。 在轉移性乳癌的長期抗戰中，過往的國際指引雖然一致推薦將CDK4/6標靶藥物聯合荷爾蒙治療作為一線標準治療，但往往會留下一個隱性條款：「除非存在內臟危象（Visceral crisis）或疾病進展過快需立即化療者」。這種臨床裁量權在真實世界中，常導致許多具有高內臟轉移比例（Visceral metastases）、顯著臨床症狀（Symptomatic disease）或高腫瘤負荷的停經後婦女，被直接送去接受單一化學治療）。 過往雖有如RIGHT Choice等研究探討過CDK4/6標靶藥物Ribociclib聯合荷爾蒙治療對比多藥物化療方案的效果，但其收案對象以亞洲及年輕的停經前/圍廷經期女性為主，且對照組是毒性較高的多藥物化療方案；而另一個著名的PEARL研究，則主要聚焦於二線或三線的多線治療背景，且其後續在絕經後人群中未能觀察到顯著的無惡化存活期（PFS）優勢。因此，在以停經後歐洲患者為主、且真正對標臨床最常用單藥化療（如:Capecitabine或Paclitaxel）的一線真實決策場景中，我們長期缺乏

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 本試驗首創結合 pan-FGFR 抑制劑 erdafitinib、CDK4/6 抑制劑 palbociclib 與 SERD 雌激素受體降解劑 fulvestrant，目的在攻克荷爾蒙受體陽性/HER2陰性轉移性乳癌的荷爾蒙治療抗藥的障礙 。 在臨床治療荷爾蒙受體陽性/HER2陰性轉移性乳癌的漫長戰役中，我們就像是站在場邊調兵遣將的總教練。荷爾蒙治療協同 CDK4/6 抑制劑（CDK4/6i）無疑是我們的「黃金先發陣容」。然而，腫瘤細胞卻像是一支擁有強大適應力的對手隊伍，在承受壓迫防守（如雌激素阻斷和細胞週期阻滯）後，往往會啟動「防守反擊」，通過旁路激活（bypass activation）發展出獲得性的抗藥性（acquired resistance）。 其中，纖維母細胞生長因子受體（FGFR）信號通路的異常活化（特別是佔荷爾蒙受體陽性乳癌中約有15% 的 FGFR1 基因擴增），就是對手陣中最令人頭痛的「秘密武器」，它能繞過雌激素受體與 CDK4/6 的雙重防線，重新激活細胞增殖。 為此，我們開展了首個將 pan-FGFR 酪氨酸激酶抑制劑（TKI）erdafitinib、CDK4/6 抑制劑 palbociclib 與 fulvestrant 聯手的三重組合之 Ib 期臨床試驗（NCT03238196），试图在綠茵場上實施全場緊逼、三重夾擊的全新戰術。   戰術失效與對手的旁路傳球 腫瘤細胞在長期內分泌與 CDK4/6 抑制劑打壓下，常藉由 FGFR 旁路信號進行「二次進攻」，導致標準療法失靈。 在正常的生理防守下，我們利用 fulvestrant 將荷爾蒙受體給降解，如同派出一名貼身防守球員盯死對方的進攻核心；同時，利用 palbociclib 抑制 CDK4/6 的活性，如同在禁區築起一道阻擋細胞週期（G1-S 期）前進的防線。這套組合拳在初進攻時效果顯著。 然而，腫瘤細胞擅長「打戰術變化球」。當荷爾蒙受體和 CDK4/6 這兩個主要傳球路線被我們鎖死後，癌細胞會利用基因擴增（genomic amplification）手段，在球場的另一側布置強大的邊路接應點-FGFR 信號通路。這就像是： Fulvestrant 截斷了對方的「A 傳球路線」（荷爾蒙受體的活化）。 Palbociclib 攔截了對

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性乳癌治療中，CDK4/6 抑制劑與氫離子幫浦阻斷劑（PPI）的共同照護，正悄悄因為胃部微環境改變而面臨臨床療效的實質流失。   在乳癌的臨床治療戰場上，我們熟知細胞週期蛋白依賴性激酶 4/6 抑制劑（CDK4/6 Inhibitors, CDK4/6標靶藥物）搭配荷爾蒙療法，已是目前治療激素受體陽性、人類表皮生長因子受體 2 陰性（HR+/HER2-）晚期或轉移性乳癌的絕對主力。然而，這群患者往往因為化療、焦慮或藥物副作用，頻繁合併胃食道逆流或胃潰瘍，使我們在處方中會經常常規加上了氫離子幫浦阻斷劑（PPIs）。這項看似日常的臨床貼心舉動，實則可能在藥物動力學的底層邏輯裡，踢出了一記嚴重的「自擺烏龍」。   近期發表於《Systematic Reviews》的一項系統性回顧與統合分析，為我們揭示了 PPIs 的併用如何干擾CDK4/6標靶藥物的生物可利用率（Bioavailability），進而大幅改寫患者的無疾病惡化存活期（PFS）與總生存期（OS）。   胃部微環境的弱鹼性陷阱與防守失位 CDK4/6標靶藥物具備弱鹼性化學特質，當 PPI 提升胃部 pH 值時，會直接破壞其溶解度，導致藥物主動被「清道夫」加速清除。   在藥物化學的結構上，目前臨床常見的三大CDK4/6標靶藥物- Palbociclib、Ribociclib 與 Abemaciclib，本質上皆屬於弱鹼性化合物，這意味著它們的溶解度具有高度的 pH 值依賴性（pH-dependent solubility），必須在胃酸高分泌、低 pH 值的強酸環境下，才能完美解離並達到最大吸收。   這就像一場足球比賽。胃酸是我們精心布置的「強勢中場」，它的存在能確保化學藥物順利解離、推進，最終在小腸被完美吸收。然而，當我們並用 PPI 時，PPI 就像對方派出的強力防守中場，一腳把胃部的 pH 值從正常的 1-2 狠狠踢高到 5 以上。此時，微環境會改變，Palbociclib 的溶解度直接從 0.5 mg/mL 暴跌至 0.05 mg/mL。藥物無法解離，只能以無法吸收的型態通過消化道。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性之晚期乳癌的第一線治療中，儘管隨機對照試驗（RCT）未能證實整體存活期（OS）具有統計學顯著差異，但在日本大型真實世界數據（RWD）P-BRIDGE 研究最新發布的 48.1 個月追蹤結果，成功為臨床醫師提供了強而有力的實證支持，證明愛乳適（Palbociclib）聯手荷爾蒙療法能將一線治療的整體存活期推升至 5 年以上（68.2 個月）。   當計分板上的 RCT 數據陷入膠著，一線專科醫師的實踐迷思 隨機對照試驗（RCT）的嚴格篩選機制雖然建立了優異的內部效度，卻往往因為高標準的收案條件與後續交叉治療，導致次要終點-整體存活期（OS）在統計學上難以取得顯著的突破，讓臨床醫師在面對真實世界中異質性極高的患者時，面臨決策上的證據落差。 身為在臨床第一線與腫瘤搏鬥的專科醫師，我們都深知在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性的晚期乳癌的治療藍圖中，延緩疾病進展與維持患者生活品質是兩大核心支柱。當細胞週期蛋白依賴性激酶 4 和 6（CDK4/6）抑制劑問世時，其優異的無惡化存活期（PFS）表現確實為臨床帶來了顛覆性的改變。然而，在大型引領風潮的第三期臨床試驗中，次要終點整體存活期的數據卻常讓人在臨門一腳時感到一絲遺憾。   以 PALOMA-2 臨床試驗為例，愛乳適（Palbociclib）聯手Letrozole對比安慰劑聯合Letrozole，中位 OS 分別為 53.9 個月與 51.2 個月，在統計學上並未達到顯著差異（HR: 0.96, p=0.34）。而在先前已經治療過的患者的 PALOMA-3 試驗中，雖然觀察到數值上的生存優勢（34.9 個月 vs 28.0 個月），但同樣未能跨過統計學顯著意義的門檻（HR: 0.81, p=0.09）。   這種現象就像是一場高強度的職業籃球季後賽，即便教練團在第一節和第二節靠著精妙的「無疾病惡化存活期（PFS）」戰術取得大幅領先，但到了決定勝負的第四節最終大局（亦即OS），卻因為對方繁複的換人戰術、後續的多線防守干擾（後續的各線化療與標靶治療），使得計分板上的最終差距被拉平了。   此外，RCT 就像是在完美控溫、地板摩擦力固定的標準室內球場進行比賽。但在真實的臨床診間裡，我們面對的患者往往攜帶著更複雜的背景：高年齡、伴隨多種慢性病、內臟轉

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 乳癌分類正經歷「二分法」到「連續光譜」的典範轉移，HER2低表達的崛起要求臨床醫師重新審視 CDK4/6i抑制劑搭配荷爾蒙治療組合的戰術定位。   在過往的乳癌診療指南中，我們習慣將 HER2（人類表皮生長因子受體2）的表現視為非黑即白的二元對立。然而，隨著 2018 年 ASCO/CAP 指南的更新，以及近年來抗體藥物複合體（ADC，如: T-DXd）的突破，HER2低表達（定義為 IHC 1+ 或 IHC 2+ 且 ISH 陰性）已正式從「HER2 陰性」的巨型陰影中獨立出來，成為佔據轉移性乳癌近半數版圖的關鍵亞群。 面對這個全新的「中間地帶」，我們最關心的臨床命題無非是：在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性轉移性乳癌的第一線標準治療-CDK4/6 抑制劑（CDK4/6i）合併荷爾蒙治療中，HER2低表達 的存在是否會像籃球賽中的「防守干擾」一樣，削弱我們主力進攻武器的威力？   賽道上的新變數與荷爾蒙治療抗藥的「防守干擾」 單純阻斷荷爾蒙受體的通路易引發代償性信號激活；HER2低表達 與 HER2-0 在 CDK4/6標靶治療下的療效差異在學術界仍具爭議。   在分子生物學的攻防戰中，荷爾蒙受體陽性/HER2陰性 腫瘤就如同一支高度依賴內分泌通路（荷爾蒙受體訊號）來發動攻勢的球隊。在過去，我們僅使用單純的荷爾蒙治療進行阻斷。然而，這就像在籃球場上只派出一名防守球員死盯對方的王牌控球後衛（荷爾蒙受體ER）-雖然短時間內能限制其發揮，但對手很快就會進行戰術代償（Upregulation of alternative pathways），將球傳導給底線空檔的副將（諸如 HER2 的依賴性旁路信號）。臨床研究（如 Wu 等人的前瞻性研究）便指出，在單用荷爾蒙治療時，HER2低表達患者的無惡化存活期（PFS）顯著劣於 HER2-0 患者，這正是因為低度表現的 HER2 成為了繞過荷爾蒙受體的阻斷、發動代償性進攻的關鍵突破口。   為了封鎖這條代償通路，我們派出了雙人包夾，CDK4/6 抑制劑聯手荷爾蒙治療，同時鎖死荷爾蒙受體與細胞週期的進程。但問題來了，這套「黃金雙人防守」在面對 HER2低表達 與 HER2-0 時，是否能展現同等的壓制力？ 目前的臨床實證仍處於戰術爭論期：

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 內臟轉移（Visceral  Metastasis）是乳癌晚期最棘手的防守體系。然而，最新系統性文獻回顧證實，第一代 CDK4/6 抑制劑 Palbociclib 併用荷爾蒙療法，能如同頂尖中場球員般精準地切斷癌細胞增殖信號，顯著降低患者疾病進展與死亡風險達 30% 至 50%。   深入內臟轉移的「高壓防守區」 在晚期乳癌的臨床賽局中，肺轉移與肝轉移等內臟轉移，如同對手佈下的惡意高壓逼搶，是預後極差且生存率低下的關鍵指標。   身為長期站在第一線執教的臨床腫瘤科醫師，我們深知當乳癌進展到遠端轉移時，賽局的難度便呈指數型上升。根據 SEER 數據庫與多項流行病學調查，高達 10% 到 30% 的早期乳癌患者最終會面臨轉移。而在這些轉移性乳癌患者中，伴隨內臟轉移（尤其是肝轉移或肺轉移）的比例甚至超過半數。   這群患者在臨床預後上，生存率顯著低於僅有骨轉移的患者。當癌細胞入侵這些維持生命的重要內臟器官時，微環境的惡化速度極快。傳統上，面對如此來勢洶洶的侵略性病灶，臨床常被迫使用化學治療。然而，化療的「無差別大範圍轟炸」不僅會帶來劇烈的副作用，更常常提前消耗患者的體能儲備。因此，如何在維持患者生活品質的同時，給予癌細胞致命的一擊，一直是晚期乳癌臨床治療上最具挑戰性的關鍵攻防戰。   Palbociclib 併用荷爾蒙療法的「黃金交叉協同進攻」

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 臨床困境與內分泌治療的瓶頸 晚期與復發性子宮內膜癌的傳統二線治療選擇有限，尤其在固有的荷爾蒙受體陽性患者中，單一內分泌療法的疾病控制時間短暫，存在極大未滿足的醫療需求。 晚期或復發性子宮內膜癌的預後有多麼棘手。當一線含鉑化學治療失效後，我們常會考慮荷爾蒙療法（Endocrine Therapy），如:醋酸甲羥孕酮或芳香環轉化酶抑制劑（Aromatase Inhibitors, AI）。特別是針對進展緩慢、雌激素受體陽性的子宮內膜樣腺癌（Endometrioid Endometrial Cancer），內分泌治療具有良好的耐受性與便利性。 然而，殘酷的現實是，單用荷爾蒙療法的無疾病惡化存活期（Progression-Free Survival, PFS）通常僅有短暫的 2 到 4 個月。這是因為腫瘤細胞非常狡猾，會透過細胞週期調控（Cell-Cycle Regulation）的異常（如: cyclin D-CDK4/6 通路的活化、Cyclin A 的過度表達）來繞過荷爾蒙的阻斷，產生治療耐受性。   ENGOT-EN3/PALEO 試驗的解方 雙盲隨機二期試驗PALEO證實，在 Letrozole 基礎上聯用 CDK4/6 抑制劑 Palbociclib，可將中位 PFS 從 3.1 個月大幅延長至 8.3 個月（HR = 0.57）。 為了解決這個瓶頸，國際婦科腫瘤合作小組（ENGOT）主導了一項隨機雙盲二期臨床試驗——ENGOT-EN3/PALEO。此試驗招募了雌激素受體陽性的晚期或復發性子宮內膜樣腺癌患者。試驗組使用口服 Letrozole（2.5 mg/天，第 1–28 天）合併 Palbociclib（125 mg/天，第 1–21 天），對照組則為 Letrozole 合併 Placebo，28 天為一週期。 結果非常令人振奮： 主要終點：Palbociclib 聯合治療組中位 PFS 達到 8.3 個月，而對照組僅有 3.1 個月。 12個月指標性分析（Landmark Analysis at 12 Months）：風險比（Hazard Ratio, HR）為 0.57。 26週的疾病控制率：試驗組高達 64%，對照組僅 38%。 這些數據證明，將兩種機轉不同的藥物聯用，能發揮一加一大於二的協

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 乳癌合併骨轉移雖預後較佳，但常因骨病變會導致顯著的發病率。最新系統性文獻回顧分析了超過 5,000 名僅骨轉移患者的臨床數據。 臨床實務與隨機對照試驗一致證實，Palbociclib 聯合內分泌治療能大幅延長患者的無疾病惡化生存期（PFS）並維持生活品質。   攻防失衡的「禁區戰役」：僅骨轉移乳癌的臨床困境 骨骼是乳癌最常見的轉移部位，約佔轉移性乳癌的 70%。 「僅有骨轉移」則具有荷爾蒙受體敏感性，但傳統 RECIST 標準難以客觀評估，使患者常被排除於臨床試驗之外。微環境中的破骨細胞與腫瘤細胞形成「惡性循環」，引發高鈣血症、病理性骨折及脊髓壓迫等骨相關事件。 在荷爾蒙受體陰性（HR+/HER2-）的晚期乳癌戰場上，僅有骨轉移（Bone-only metastasis）常被視為一個相對「溫和」的對手。然而，這是一場漫長且伴隨高發病率的「禁區拉鋸戰」。 如果將人體的骨骼比作籃球比賽中的「籃下禁區」，健康的骨骼代謝就是一場完美的攻防演練。負責建造骨骼的「成骨細胞」就像進攻方，而負責吸收舊骨的「破骨細胞」則是防守方。在生理平衡下，兩者攻守輪替。然而，當乳癌細胞入侵禁區時，它們會勾結破骨細胞，打破防守的平衡，發動毀滅性的「禁區強攻」，導致骨質嚴重流失，引發骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫與高鈣血症等嚴重骨相關事件。 儘管這類患者通常荷爾蒙治療敏感，且相較於臟器轉移其病程進展較慢，但在臨床上面臨兩大痛點： 影像評估的「裁判盲區」： 骨轉移病灶多為成骨性或混合性的改變，在 RECIST 1.1 標準中常被歸類為「不可測量病灶」（Non-measurable lesions），這導致此群患者在過去許多關鍵臨床試驗中被拒之門外。 預後與生活品質的雙重打擊： 雖然中位生存期相對較長，但這仍是一群無法治癒的患者。如何建立堅固的防禦陣線、延緩化療介入時間，並維持其生活品質，是我們醫師迫切需要解決的課題。   細胞週期的精準防守：CDK4/6 抑制劑與荷爾蒙治療的「協同聯防」 CDK4/6 抑制劑如：Palbociclib 能夠精準鎖定 D-cyclin-CDK4/6 複合物，阻斷細胞週期從 G1 期進入 S 期。協同荷爾蒙治療阻斷上游信號，如同足球賽中的雙人聯防，形成立體的防禦體系。 要阻斷乳癌細胞在骨髓禁區內的瘋狂擴張，我們必須深

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 真實世界中的「防守戰術」是否在無形中削弱了進攻火力？ 在荷爾蒙受體陽性/HER2陰性轉移性乳癌的臨床第一線治療中，CDK4/6 抑制劑 Palbociclib 併用荷爾蒙療法已是目前的標準療法，然而真實世界中的非預期減量與療程的延遲，卻可能悄悄拉低了患者的無惡化存活期（PFS）。 在隨機對照臨床試驗（如:PALOMA-2 與 PALOMA-3）中，Palbociclib 與荷爾蒙療法的併用展現了極具說服力的臨床療效，顯著延長了荷爾蒙受體陽性之轉移性乳癌患者的生存期。然而，臨床試驗中的「完美戰術」一旦進入真實世界的「常規賽季」，考驗才真正開始。   Palbociclib 最常見的副作用是骨髓抑制（以 Grade 3-4 嗜中性白血球減少症 最具代表性，發生率約 65%），常促使臨床醫師為了維持患者的生活品質或順從性，主動或被動地調降初始劑量、調整單次給藥劑量，或者延長停藥期以等待骨髓功能恢復。   在 PALOMA 試驗的嚴格指導下，合理的要減量與延遲，並未折損療效。但在臨床常規實務中，許多主治醫師基於對高齡、體重偏輕、多線治療後骨髓代償功能不佳等「衰弱患者（Clinical Frailty）」的保護心態，會傾向於進行「預期性的藥物減量或是過度放寬「延遲治療週期（Extended cycle delays）」。這種偏離原廠仿單與 NCCN 指引鎖推薦劑量強度的作法，究竟是安全下壘的戰術防守，還是平白將禁區失守、導致腫瘤早期惡化的致命失誤？這正是這項回顧性真實世界研究（Real-world study）所要解答的核心命題。   精準劑量強度的「運動賽事分析」與統計實證 統計模型指出，低於 14,250 mg 的六個月累積劑量強度，以及長達四週以上的療程延遲，是導致轉移性乳癌患者在六個月內發生早期腫瘤惡化（PD）的核心危險因子。