癌症治療新知 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

2022年歐洲腫瘤內科學會研究證實:想要避免大腸直腸癌術後輔助性化療無法達標實證證明中醫藥調理有助益

癌症治療新知, 中醫藥抗癌, 全方位癌症關懷協會, 化學治療, 台灣大健康, 台灣癌症大小事, 大腸直腸癌, 醫心中藥房 / 陳駿逸醫師

術後輔助性化療能夠顯著減少第三期以及部份第二期大腸直腸癌術後患者的復發率，改善存活率，但輔助性化療有一定的副作用，導致患者在輔助性化療期間、甚至於結束化療後生活的品質因此下降，甚至有人因為嚴重的或是不可耐受的副作用，而無法完成化學治療。中醫藥治療在第三期以及部份第二期大腸直腸癌術後輔助性化療中，是否有地位。目前大量的臨床研究數據證實，中醫藥治療能夠改善第三期以及部份第二期大腸直腸癌術後輔助性化療患者的臨床症狀，提高患者對於化療的耐受性和完成率，減輕副作用。在真實世界中，大腸直腸癌術後輔助性化學治療的完成率大約只有50%～60%，較低的治療強度會導致比較差的預後。目前臨床上採用中醫藥當中的健脾補腎方（JPBS），用於幫助大腸直腸癌患者減輕術後輔助性化學治療引起的副作用和改善化療完成率，臨床實證證據並不充足。一年一度全球備受矚目的腫瘤學界盛會-2022年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會已於9月9日正式拉開帷幕。2022年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會上有一篇研究，透過對照性的臨床試驗，以中醫理論為指導，口服使用中藥複方-健脾補腎方（JPBS），配合大腸直腸癌術後輔助性化學治療，觀察此一健脾補腎方在大腸直腸癌術後患者輔助化學治療中的功效，評估該方是否可以改善大腸直腸癌術後輔助性化學治療的完成率、是否可以改善臨床症狀、是否可以提高其生活品質、減少化療副作用。該對照性的臨床試驗於2018年10月至2021年11月在中國大陸的12個臨床中心，進行了隨機安慰劑的對照性臨床試驗。臨床試驗收錄標準為有接受根治性大腸直腸癌手術，並計畫於術後6周內接受輔助化療方案CAPOX。400例屬於第三期以及第二期大腸直腸癌患者按照1:1比例，於輔助化療期間，隨機分為使用健脾補腎方組和安慰劑組。主要研究終點為計畫性輔助化療全療程的完成率（由治療療程由醫師決定）。次要研究終點是化療相關副作用的發生率，例如化療引起之噁心和嘔吐（CINV）。該研究結果如下: 最終符合研究分析者有376例患者（包括使用健脾補腎方組有189例，安慰劑組187例）。完成了所有計劃的化療比例: 使用健脾補腎方組和安慰劑組分別為63.0%與47.6%，兩者之間的差異具有統計學意義。亞組分析顯示，65歲以下患者的完成率（使用健脾補腎方組與安慰劑分別為66.9% 與48.8%，明顯較65歲以上患者的差異更顯著。與安慰

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當KRAS基因突變碰上大腸直腸癌該怎麼辦?

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大腸直腸癌中，最常見的基因突變位點是KRAS基因突變。研究顯示，晚期大腸直腸癌中有KRAS 基因突變的比例大約有 30%。近幾年來，針對微衛星狀態高度不穩定（MSI-H）、HER-2 基因擴增、BRAF 基因突變等，特殊突變位點的標靶或免疫藥物的研發，以及相關臨床試驗都有重大突破，而且有相對應的標靶藥物已經用於臨床實務。其中對於 KRAS 突變的晚期大腸直腸癌，目前仍然無標靶藥物，臨床上的需求極大。在晚期大腸直腸癌的KRAS基因突變中，有97%的KRAS基因突變發生在12號或13號氨基酸的殘基，包括G12C、G12D、G13D等，其中KRAS G12C 突變雖然僅僅是 KRAS 基因突變的 8-9%，屬於小眾比例，但攜帶有這種KRAS G12C突變的患者，預後比較差，而且對於晚期大腸直腸癌的標準療法，很容易產生抗藥性，一旦歷經了化療或免疫治療的失敗，其後的治療選擇空間相當狹隘。因此針對晚期大腸直腸癌的KRAS基因突變的標靶藥物，成功研發和應用，將會為臨床實務面上，帶來十足的進步和改變。 2022年 ESMO (歐洲腫瘤內科學會)年會上，所報告的 KRYSTAL-1臨床試驗，研究結果證實KRAS G12C 的抑制劑- Adagrasib作為實KRAS G12C 的標靶藥物之有效性。從作用機制角度去分析，根據 BRAF 突變型之晚期大腸直腸癌的標靶治療發展過程中，透過“EGFR訊號通路的全阻斷”，使用上游之EGFR阻斷，搭配下游之BRAF的標靶藥物。 KRAS G12C突變是晚期大腸直腸癌的驅動性突變，發生率為3-4%的晚期大腸直腸癌，且是EGFR標靶藥物cetuxiamb治療大腸直腸癌的重要之不良預後的標誌。 Adagrasib是一種高度選擇性的KRAS G12C的標靶藥物，有共價抑制劑的作用，可以用不可逆的方式，去選擇性結合KRAS G12C，將其鎖定在”非活性”的狀態，使KRAS G12C致癌功能關閉。通過優化可以維持Adagrasib 其抑制的功能，Adagrasib且具有較長的半衰期（23小時）、劑量依賴性的藥物代謝與動力學，以及Adagrasib具備有比較好的中樞神經系統滲透性，對腦轉移有助益。 KRAS G12C的持久抑制，在晚期大腸直腸癌的中是非常重要，因為訊號通路對KRAS的回饋，會再啟動其對產生了cetuxiamb治療大腸直腸癌的易

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關於大腸直腸癌肝臟轉移的轉化治療你1定要知道的事

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過去的研究顯示，大腸直腸癌出現肝臟轉移時，大約只有20%～25%的大腸直腸癌患者在一開始發現時候，就可以接受肝轉移病灶的手術治療，剩下的75%～80%的大腸直腸癌患者在那個時間點無法行手術治療，其中原因包括大腸直腸癌轉移至肝臟的病灶體積過大、數目過多、侵犯多個肝葉等等導致無法進行肝臟腫瘤手術，當然同時兼具肝臟以外的轉移病灶，也是其中之一。這些大腸直腸癌出現肝臟轉移時，一開始發現時候無法行手術切除肝轉移的腫瘤患者，當轉移病灶只有肝臟或肝臟和肺部時候，都應該視為潛在的肝臟腫瘤可以切除之患者。然而目前並無明確的標準，來區分這些大腸直腸癌出現肝臟轉移的患者，哪些病患可能只適合給予全身性治療，哪些病患可能可以先接受轉化治療，待轉化治療後再評估是否可以獲得手術切除肝轉移的腫瘤機會。對於這群潛在可能可以手術切除肝轉移腫瘤的患者，建議可以透過全身性化療搭配標靶治療的轉化治療數個療程後，再行評估是否可以獲得手術切除肝轉移的腫瘤之手術切除機會，如此是可以有效改善存活率，其術後5年的累積存活率，與一開始發現肝轉移時候立即可以肝臟病灶手術切除的患者是相類似的。所以，對於大腸直腸癌中、這群潛在可能可以手術切除肝轉移腫瘤的患者，轉化治療是有效改善5年的累積存活率的重要臨床策略。大腸直腸癌相關資訊請至: https://www.cancerinfotw.org/ 更多大腸直腸癌資訊請至: https://mycancerfree.com/cancer-5/

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如何透過鼻胃管 (NG)給乳癌標靶藥物Palbociclib(Ibrance/愛乳適) 陳駿逸醫師的一個整理

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Palbociclib尚未獲準可以透過鼻胃管給藥，原廠並不建議以這種方式給藥。尚未在臨床試驗中評估Palbociclib膠囊剝開的過程，以及配方在液體中的崩解過程。原廠尚未進行任何臨床試驗來評估透過鼻胃管給藥Palbociclib膠囊的安全性或有效性，原廠也不建議或建議以這種方式給藥。但為了幫助無法吞服Palbociclib的患者，研究團隊評估了一種將Palbociclib膠囊製成液體懸浮液，然後透過鼻胃管輸送的給藥程序的穩定性。然而，此程序並未評估經由此方法給藥Palbociclib時的安全性或有效性。該研究所測試的鼻胃管涵蓋不同的製造商、材質和直徑。經過測試，發現鼻胃管需要是由 PVC、聚氨酯和矽膠製成，直徑在 8 至 12 French 範圍內是合適的。以下是重要性原則: 透過鼻胃管 (NG)給予乳癌標靶藥物 palbociclib 膠囊：75、100 或 125 mg ，給藥透過鼻胃管，可以使用 Comar 注射器或類似注射器，製備懸浮液來完成，無需直接接觸橡膠。所有Palbociclib(Ibrance)藥物懸浮液的準備工作，都應該在乾淨的工作空間中進行。在準備過程中，處理人員使用適當的個人防護設備，以盡量減少灰塵的產生和積聚，如果膠囊被壓碎和/或破裂，以避免吸入灰塵並避免接觸眼睛、皮膚和衣服。且應避免排放到環境中。應該使用除塵器、高效微粒空氣/阻攔 (HEPA) 過濾系統或其他等效控制，來控制該材料向大氣的潛在的工藝排放點。所提供的使用建議，適用於由聚氨酯、聚氯乙烯 (PVC) 或矽樹脂成分的任何類型的 NG 鼻胃管，並且應與兼容的注射器一起使用。建議患者給藥時使用直徑不小於 8個 French 的鼻胃管。一旦Palbociclib(Ibrance)藥物的懸浮液準備過程開始啟動，所有步驟應按順序進行，整個過程應在 30 分鐘內完成。Palbociclib(Ibrance)藥物懸浮液在製備後應該立即給藥。當在室溫下儲存藥物懸浮液在製備後的注射器中，與盡入鼻胃管時，懸浮液顯示可以穩定長達 2 小時。由於固態的膠囊的藥品仿單說明Palbociclib(Ibrance)藥物要“與食物一起服用”，因此應在給予患者鼻胃管灌食營養補充劑後，立即服用製備後的Palbociclib(Ibrance)藥物混懸劑。具體的藥物代謝動力學的研究，尚

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Lenvatinib與免疫檢查點抑制劑治療局部晚期或轉移性膽道癌的3個研究整理

Toripalimab(特瑞普利單抗)屬於免疫檢查點抑制劑。而Lenvatinib 是一種多重激酶抑制劑，可抑制血管內皮生長因子受體 VEGFR1-3、纖維母細胞生長因子受體 FGFR1-4、RET、KIT 和血小板衍生生長因子受體 PDGFR- alpha 之激酶活性，該藥可以抑制腫瘤生長及血管新生。目前lenvatinib 的適應症為分化型甲狀腺癌與腎細胞癌，日前台灣食品藥物管理署已核准此藥用於無法手術切除且不適合局部治療之晚期肝細胞癌病人。 Lenvatinib搭配搭配免疫檢查點抑制劑，用於晚期肝內膽管癌的第一線治療研究報告如下:

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美國FDA 2022年9月正式核准Durvalumab可以用於治療局部晚期或轉移性的膽道癌

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Durvalumab（商品名：Imfinzi 抑癌寧）屬於PD-L1免疫檢查點抑制劑。 T淋巴細胞上有許多免疫檢查點，有些是促進它們活化，就像是踩油門一樣，有些反而是抑制它們，就像是踩煞車，而PD-1就是屬於抑制性的免疫檢查點。當T細胞靠近癌細胞要清除他們時，癌細胞經常會出現PD-L1配體，當PD-L1配體和T淋巴細胞上的 PD-1受體相結合後，會導致T細胞失能而無法發揮功能。而PD-L1免疫檢查點抑制劑藥物則可以抑制PD-1和PD-L1結合，也就是拿掉T淋巴細胞上的煞車，重新喚醒T細胞，讓其發揮抗癌作用。 Durvalumab目前台灣FDA核准的適應症有非小細胞肺癌、小細胞肺癌、泌尿道上皮癌。美國FDA於2022年9月2 日正式核准Durvalumab可以用於治療局部晚期或轉移性的膽道癌（包括肝內膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌）成人患者。該核准的適應症的立論基礎主要來自臨床試驗TOPAZ-1 (NCT03875235) 的療效資料。TOPAZ-1 研究是一項隨機化、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗，共收錄了685例既往未接受過系統治療、且已經有組織學確診的、局部晚期不可切除的或轉移性膽管癌患者。臨床試驗TOPAZ-1收錄患者的人口學統計資料如下： 56% 是亞洲人、37% 是白人、2% 的黑人和 4% 的其他種族；7% 西班牙裔或拉丁裔；其中50%為男性和 50% 女性；中位年齡為 64 歲（範圍 20-85 歲），47% 為 65 歲或以上。 56% 為肝內膽管癌，25% 患有膽囊癌，19% 是肝外膽管癌。收錄患者以1：1隨機接受以下治療：實驗組-Durvalumab 1500 mg Day 1/化療: Gemcitabine 1000 mg/m2 + 順鉑 25 mg/m2 day 1，8，每21天為一個療程，最多使用8個療程。然後接續Durvalumab 1500 mg 每4周給藥1次。對照組-安慰劑 Day 1/化療: Gemcitabine 1000 mg/m2 + 順鉑 25 mg/m2 day 1，8，每21天為一個療程。然後接續安慰劑每4周給藥1次。 PD-L1免疫檢查點抑制劑藥物Durvalumab或是安慰劑可持續使用，直至疾病惡化或出現不能耐受的毒性。如果患者臨床穩定並且有獲益，則經過研究者確定後，允許疾病惡化後繼續用藥。主要

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癌症醫療界的”類”周董優赫得Enhertu的斜槓人生 Part 2

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「斜槓（Slash）」一詞興起於20世紀末至21世紀初，源自於美國紐約專欄作家Marci Alboher在著作中提出的一種工作形式。意指一個人不再只從事單一職業，而是根據自身的其他專業或興趣，發展出2份或以上的工作模式，因而享有多重職業與身份的生活。舉例來說，許多演藝人員，除了擔任演員、主持人或編導，也會經營手搖飲、乾拌麵品牌等副業，使自己同時具備演員／編劇／老闆等身分，而如此身兼數職的工作型態，就是一種斜槓生活。多重職業，亦稱斜槓族、斜棟族、斜槓青年、Slash族、彈性就業人士，其實斜槓是一種工作態度，具體意指人可以不再滿足於專一職業的工作模式，而選擇有多重職業及身份的生活。事實上，斜槓原本目的，不是為了擁有兩種以上的收入，而是透過工作以外的身分體現你是誰、重視什麼、有哪些興趣專長，過更豐富、立體的人生。像演藝圈中、我個人非常推寵景仰的周杰倫，就是這種台灣斜槓青年的典範。周董在2000年，周杰倫發行了他的首張專輯《Jay》，從屬於唱片公司阿爾發音樂。從此以後，他的音樂獲得了遍及亞洲的榮譽，尤其在臺灣、中國大陸、馬來西亞、香港、新加坡、印度尼西亞、韓國、日本和西方國家—例如美國和澳大利亞的亞裔社群中。周杰倫是華語流行音樂歷史上最具影響力的音樂人之一，其在臺灣本土共有247萬張專輯的銷量並獲得了許多針對他的音樂工作的獎項，包括15座臺灣金曲獎，2座MTV亞洲大獎。周杰倫也為其他藝術家寫歌。在2003年，他是《時代》雜誌（亞洲版）的封面故事。他其後開展了六個世界巡演。周杰倫在電影《頭文字D》（2005）中開始了他的電影事業；他從此涉足許多其他的電影企劃。周杰倫也管理他自己的唱片和經紀公司杰威爾音樂。2011年首度進入好萊塢，飾演《青蜂俠》之助理Kato；而後在2016年，他再次進入了好萊塢，在電影《出神入化2》中扮演小李。歌而優則演，演而優則導。2007年，周杰倫第一部自編自導自演的電影《不能說的·秘密》上映，電影裡大部分的音樂也由周杰倫創作。2008年1月10日在韓國上映。2013年7月11日在臺灣、中國大陸、新加坡同步上映的《天台》，是周杰倫繼2007年《不能說的·秘密》後，構思整整六年後的第二部自編自導自演的電影作品。

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美國FDA核准belzutifan 用於VHL 疾病相關腎細胞癌

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2021 年 8 月，美國FDA 核准 belzutifan 用於治療需要治療、但不需要立即手術的VHL 疾病相關腎細胞癌患者。根據2期臨床試驗Study-004，這是一項開放標籤的研究，招募了 61 名患有 VHL 疾病相關腎細胞癌的患者。受試者有97% 之前接受過腫瘤縮小手術。該研究主要療效終點是腫瘤反應率，在中位追蹤 21.8 個月（其中 30 名患者確認為腫瘤呈現部分緩解）後，腫瘤反應率為 49%。另外 30 名患者 (49%) 對治療的最好反應是腫瘤穩定。中位有效時間為 8.2 個月。未達到中位緩解持續時間。 NCCN專家組將Pazopanib列為推薦的實證等級 2A 類，在某些情況下可用於 VHL 疾病相關但非轉移性病變患者的選擇。在一項2期試驗中，31 名 VHL 疾病患者使用Pazopanib治療。腫瘤反應率有 42% ，且有 52% 的腎腫瘤特異性反應率。 VHL疾病，其實就是Von Hippel-Lindau症候群，逢希伯-林道症候群 ( Von Hippel-Lindau Disease )。疾病簡介：在1904年首先由德國眼科Eugen von Hippel醫師，發現了眼睛當中變異的血管瘤，而1926年瑞典病理學家Arvid Lindau描述了腦部和脊椎的血管瘤。這些文獻闡述是同種疾病的不同變異。此症發病時間並無特定年齡，臨床表現多樣，除造成血管異常增生外，亦伴隨全身多個器官產生腫瘤，腫瘤多半在青年期會出現，這些腫瘤有可能是良性的也有可能是惡性。 Von Hippel-Lindau症候群為第三號染色體短臂上3p25.3位置上的VHL基因發生變異。VHL基因為腫瘤抑制基因，若此基因突變失去功能，將無法抑制細胞不正常的增生而形成腫瘤。 Von Hippel-Lindau症候群的發生率/年齡：目前國內發生率不明，研究指出國外的發生率約1/36,000。從孩童到七十歲皆有可能發生，任何年齡均有可能罹患此症，而臨床多是在成年之後確認診斷。 Von Hippel-Lindau症候群的種族/性別比：各種族皆會發生，無明顯差別，男、女性患病率相同，通常腫瘤會同時發生，但统計數據指出腫瘤在不同人種會有差異產生，例：法國人易患神經系统腫瘤，德國人易患嗜鉻細胞瘤，日本人則易患腎腫瘤。 Von Hippel-Lindau症候群的遺

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2022年NCCN建議:腎癌其他罕見類型的治療選擇

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在腎癌其他罕見類型中，腎髓樣癌 (RMC) 極為罕見，約佔年輕人所有原發性腎腫瘤的 2%。 67% 至 95% 的患者會出現轉移性的疾病。化療仍然是這種亞型的治療重點，儘管預後仍然很差。集合管癌(Collecting-duct carcinoma)也是一種非常罕見的非透明細胞腎細胞癌，通常診斷時就是疾病的晚期。高達 40% 的患者在初次就診時發生轉移，大多數患者在初次診斷後的 1 至 3 年內死亡。集合管癌與尿路上皮癌具有共同的生物學特徵。在一項多中心前瞻性研究指出，有23 名既往未接受過治療的患者接受了gemcitabine與順鉑或卡鉑的聯合化學治療。結果顯示治療反應率為 26%，總體存活期為 10.5 個月。專家組指出，其他非透明細胞腎細胞癌亞型（如集合管或髓質亞型）患者中，已觀察到細胞毒性化療（gemcitabine與順鉑或卡鉑的聯合化學治療；或紫杉醇聯合卡鉑）以及目前使用尿路上皮癌的其他鉑類化療處方，有助益的。gemcitabine與doxorubicin的聯合化學治療在腎髓樣癌患者也可以產生反應。口服標靶治療通常不會對腎髓樣癌患者產生反應。 Bevacizumab與Erlotinib聯合治療甚至可以在已經重度治療的腎髓樣癌患者中產生反應。在臨床試驗之外，含鉑類的化療方案應該是腎髓樣癌的首選一線治療。腎癌相關資訊請至: https://www.cancerinfotw.org/ 更多腎癌資訊請至: https://mycancerfree.com/cancer-5/

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透過1份整合式基因檢測分析提高對乳突狀腎細胞癌的理解

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2006 年標靶治療時代的來臨，讓腎細胞癌的治療露出曙光，隨著sunitinib 和sorafenib相繼的推出，從根本上改變了晚期腎細胞癌的治療。隨後許多靶向 VEGF/VEGFR 或 mTOR 訊號通路的標靶藥物陸續上市，更豐富了腎細胞癌的治療。而2016年崛起的免疫治療，更讓腎細胞癌的治療出現了更大層次的提昇。然而，乳突狀腎細胞癌 (papillary RCC， pRCC) 是一種異質性高、且目前了解不完全的腎癌組織學亞型。這種亞型大約佔所有腎臟惡性腫瘤的 15%，乳突狀腎細胞癌為腎細胞癌第二常見的組織學類型。到目前為止，我們對腎細胞癌遺傳學和分子生物學的理解方面，主要集中在透明細胞癌(clear cell)。乳突狀腎細胞癌是一種異質性疾病，目前尚無公認的 “黃金標準”之全身性治療。而目前美國FDA 沒有核准正式可用於乳突狀腎細胞癌患者的特異性療法。然而，在這個精準腫瘤學時代，理想的治療方法應該是要本於患者腫瘤中所發現到特定的異常基因和分子而制定醫療計畫。在2016年於《新英格蘭醫學雜誌》發表的一篇文章中，作者藉由癌症基因組圖譜 (TCGA) 研究網絡去了解乳突狀腎細胞癌的分子性質。研究人員研究乳突狀腎細胞癌中所存在的異常通路，以及針對第1 型和 2 型之乳突狀腎細胞癌給予細化的分類，且也取得了重大的進展。正如幾項針對乳突狀腎細胞癌的臨床試驗結果所披露的，”一刀切”(one-size-fits-all)的治療策略，不太可能為乳突狀腎細胞癌患者帶來優質的結果。對於乳突狀腎細胞癌的相關分子通路進行識別，以及對乳突狀腎細胞癌之亞型的準確分類，使用治療生物標誌物來進行患者的分層，對於優化臨床治療是必要的。透過整合式基因檢測分析研究，已經確定了幾個與乳突狀腎細胞癌相關的突變基因，包括：MET、NF2、SETD2 和 Nrf2 的訊號通路基因。然而，這些突變僅在約 10-15% 的乳突狀腎細胞癌中被發現。近8成的第 1 型乳突狀腎細胞癌會有7 號染色體增加，或是MET 基因狀態的改變（包括了突變、基因融合或 MET 剪接變體）。就臨床病理特徵而言，第 1 型與第2型乳突狀腎細胞癌的疾病是不同的，第 1 型乳突狀腎細胞癌預後相對比第2型要好。兩型乳突狀腎細胞癌的遺傳基因變異也不同。特別是，無論散發性或遺傳性的第 1 型乳突狀腎細胞癌，經常具備有

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