陳駿逸 醫師

血液腫瘤科 陳駿逸醫師   寫在最前面 Zanidatamab(Ziihera)是一種標靶HER2 的雙特異性抗體，可同時結合HER2 的兩個非重疊表位（epitope），也就是針對兩個雙互補位點（biparatopic binding）結合。2024 年11 月20 日，美國食品藥物管理局加速批准zanidatamab-hrii（Ziihera，Jazz Pharmaceuticals, Inc.），一種雙特異性HER2 定向抗體，用於先前治療過的、不可手術切除或轉移性HER2陽性（IHC 3+）之膽道癌。   同時FDA 也批准 VENTANA PATHWAY 抗 HER-2/neu (4B5) 兔單株一抗（Ventana Medical Systems, Inc./Roche Diagnostics）作為HER2陽性之伴隨診斷設備，以幫助識別可能有資格接受治療的 BTC 患者Ziihera 治療。   此項適應症的核准是根據HERIZON-BTC-01 (NCT04466891) 臨床試驗之結果，它是一項開放標籤多中心、單臂試驗，受試者為 62 名手術不可切除或轉移性 HER2 陽性 (IHC3+) 膽道癌症的患者，對療效進行了評估。患者必須在晚期膽道癌疾病背景下，先前已經接受過至少一種含有化療gemcitabine的治療方案。   主要療效結果指標是腫瘤客觀緩解率 (ORR) 與腫瘤緩解持續時間 (DOR)，由獨立中央審查委員會根據 RECIST v1.1標準評估。腫瘤客觀緩解率為 52%，中位 腫瘤緩解持續時間為 14.9 個月。   zanidatamab處方資訊包含胚胎-胎兒毒性的黑框警告。至少有 20% 接受 zanidatamab-hrii 治療的患者最常見的不良反應是腹瀉、輸液相關反應、腹痛和疲勞。建議的 zanidatamab-hrii 劑量為 20 mg/kg，每 2 週靜脈輸註一次，直至病況惡化或出現不可接受的毒性。     膽道癌之介紹 膽道癌由一群異質性的罕見腫瘤組成，包括肝內膽管癌（iCCA）、肝外膽管癌（eCCA）、膽囊癌（GBC）和壺腹癌（AC）。由於膽道癌的侵襲性生物學特性和症狀出現較晚，大多數患者確診之實已經是晚期不可手術切除和/或轉移性膽道癌的階段。因此，膽道癌預後很差，5 年總體存活率低於 20%。   長期以來，晚期膽

血液腫瘤科 陳駿逸醫師   壺腹癌很少見，但發生率卻不斷增加。壺腹癌具有指導治療選擇上的分子基因學改變，特別是在手術不可切除的病例中。這些改變在壺腹癌亞型（腸道、胰膽或混合）中更為常見，建議對於所有無法接受手術的壺腹癌患者應該精準醫療，進行次世代基因定序(NGS)，來建構個人化治療的方向。   壺腹癌起源於遠端膽管、胰管和十二指腸交匯處的 Vater 壺腹。但壺腹癌因腸道和胰膽亞型而會有所差異，這些亞型會產生可以指導治療的選擇性改變上的分子基因學改變。   壺腹癌的解剖學和病理學 壺腹周圍癌是指源自胰頭、遠端膽總管和十二指腸的腫瘤。這與壺腹癌不同，壺腹癌則定義為以遠端膽管、胰管和十二指腸交匯處的 Vater 壺腹區域為中心的腫瘤。大多數壺腹癌由具有 3 種組織學亞型的腺癌組成，根據上皮起源可以分為，腸道亞型、胰膽管亞型或混合亞型。腸型壺腹癌起源於腸上皮，而胰膽亞型壺腹癌來自遠端胰管和膽總管。胰膽亞型約佔30~50%，混合亞型約佔5~10%，與腸型壺腹癌相比，胰膽管型壺腹癌具有更具侵襲性的表型。   而免疫組織化學 (IHC) 標記物可以區分這些不同類型。例如:MUC11/CK71 免疫組織化學標記與胰臟導管癌、胰膽來源之壺腹癌和膽管癌有關。相反，MUC21/CDX21/CD201 與腸型壺腹腺癌有相關。   具有腸道表型壺腹癌且無淋巴結受累的患者預後良好，5年存活率為88.4%，中位存活期為172.8個月。而具有淋巴結轉移的胰膽管表型壺腹癌患者的預後最差，5年存活率為20%，中位存活期為7.4個月。在大多數報告的研究中，混合亞型組織學腫瘤患者的預後不差，更接近腸道亞型壺腹癌。此外，顯微靜脈和淋巴管的侵犯，與壺腹癌之遠端轉移和淋巴轉移的風險增加有關。     壺腹癌的流行病學 壺腹癌僅佔胃腸道癌症的0.2%，但自1970年以來發病率一直以每年0.5%至0.9%的速度增加。目前仍不確定是否是影像檢查方式的改進促進了這一增長。對壺腹癌、肝癌、胰腺癌和膽道癌的多項薈萃分析表明，大多數壺腹癌患者為男性且年齡超過60歲，且在過去30年中壺腹癌的發病率不斷增加。黑人種族、較高的分期和級別以及沒有手術治療，會與壺腹癌的臨床結果惡化有關係。    

血液腫瘤科 陳駿逸醫師   組織學、免疫組織化學以及最近的基因組學之生物標記，已經被用來確定最有可能從全身性治療中受益的患者亞群，並希冀藉此改善預後。當代基因組學的評估揭示了基因和細胞訊號路徑的改變，對精準癌症的治療上有潛在的影響。   壺腹癌佔所有胃腸道惡性腫瘤的比例不到 1%，發生率約為每 100 萬人中有 6 例。傳統上使用組織學檢查和免疫組織化學將壺腹腫瘤分為腸亞型、胰膽亞型或混合亞型。儘管關於免疫形態學分類的預後價值的研究結果不一致，但腸亞型壺腹癌會比胰膽亞型壺腹癌，可能表現出更好的存活率。   1.簡介 壺腹腺癌是一種發生於壺腹的罕見惡性上皮性腫瘤。壺腹腫瘤佔所有胃腸道惡性腫瘤的 0.2%，佔所有壺腹周圍癌的 4-16%，佔所有胰十二指腸癌的 9-15%。根據流行病學的資料顯示，壺腹腺癌的年發生率約為每 100 萬人中有 6 例。   壺腹腫瘤是被稱為壺腹周圍腫瘤的一大類腫瘤的其中一部分。   壺腹周圍腫瘤包括壺腹部及其鄰近結構內所產生的腫瘤，包括十二指腸、胰內膽總管和胰頭。在臨床和病理學上很難確定壺腹周圍腫瘤的確切來源，特別是在腫瘤浸潤的情況下。雖然這些壺腹周圍之惡性腫瘤的手術治療（即胰十二指腸切除術）是相同的，但壺腹周圍區域腺癌之間的長期結果卻是差異很大。   超過80%的壺腹癌是可以手術切除的，5年存活率達30-50%以上，明顯高於膽管癌和胰臟癌的切除率和存活率。然而，儘管壺腹腺癌的手術可切除率較高，但大多數壺腹癌切除患者仍然會死於該疾病，基因檢測可能在改善預後和治療方面，有一定的作用。   壺腹部的解剖 壺腹部是三種不同解剖結構的交叉點：膽管、主胰管（Wirsung）和十二指腸黏膜。通常，遠端膽管在十二指腸壁內與胰管匯合，形成公共通道（長度通常<3毫米），然後通過壺腹（肝胰壺腹）處的乳頭孔排空到十二指腸管腔。平滑肌纖維覆蓋十二指腸內遠端膽總管、胰管和共同通道，並調節流量。有時，遠端膽管和主胰管可分別經由不同的乳頭孔引流，或者經由共同的壺腹孔引流。此外，遠端膽管在進入十二指腸壁之前可以與主胰管匯合，從而形成一個長的公共通道。 值得注意的是，這兩個導管的十二指腸外匯合被認為是先天性異常，並與總膽管囊腫和膽囊癌的存在有關，可能是由於胰臟流出物回流到總膽管所導致。   根據世界衛生組織的分類，壺腹腫瘤的中心位於壺腹區域。如果 >75% 的腫