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血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 三陰性乳癌（TNBC）因為缺乏雌激素受體（ER）、黃體素受體（PR）及人類表皮生長因子受體2（HER2）的表達，長期以來缺乏有效的靶向治療手段，臨床上仍以細胞毒性化療為基石。   在臨床上，我們遇到三陰性乳癌總是面臨一場硬仗。由於缺乏常見的腫瘤驅動基因靶點，我們無法像治療管腔型（Luminal）或 HER2 陽性患者那樣，拿出內分泌治療（Endocrine therapy）或抗 HER2 單株抗體等精準武器。儘管近年來免疫檢查點抑制劑（如 Anti-PD-1/PD-L1）與抗體藥物複合體（ADC，如 Sacituzumab govitecan）的加入為臨床注入了新希望，但高復發率、易轉移以及迅速發展的化療耐藥性（Chemoresistance），依然是我們在門診和病房裡難以擺脫的夢魘。   被關閉的分子天線與分化障礙 三陰性乳癌的高度侵襲性與其去分化（Dedifferentiation）狀態及表觀遺傳學（Epigenetics）介導的基因沉默（Gene silencing）密切相關。   為什麼 三陰性乳癌這麼難纏？   從分子生物學與腫瘤異質性（Tumor heterogeneity）的角度來看，三陰性乳癌細胞在很大程度上處於一種「去分化」或類似乳癌幹細胞（Breast cancer stem cells, BCSCs）的原始狀態。我們可以把正常的乳腺上皮細胞想像成一間裝有各種天線的「通訊發射站」，這些天線（ER, PR, HER2）負責接收身體的訊號來調控細胞生長。   三陰性乳癌就像是癌細胞將這些「通訊天線」的開關徹底關閉，並拔掉了插頭。它不僅不再聽從人體正常的生理訊號，更糟糕的是，當我們想要使用內分泌藥物（例如 :Tamoxifen 或芳香環酶抑制劑）來「干擾」它的訊號時，會發現根本找不到對接的接口。這種表觀遺傳學調控（Epigenetic regulation）介導的基因沉默，是導致三陰性乳癌具備高侵襲性及免疫逃逸（Immune evasion）的核心機制。 在染色質結構（Chromatin structure）的層面上，這群癌細胞利用了DNA 甲基轉移酶（DNMTs）與組蛋白去乙醯化酶（HDACs），將調控分化及激素受體表達的基因啟動子（Promoters）區域緊緊包裹、鎖死，使其進入異染色質（

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 免疫檢查點阻斷的「三十定律」與冰封的微環境 當前肝細胞癌（HCC）的系統性治療面臨顯著的免疫耐藥瓶頸，亟需破譯腫瘤微環境（TME）的抑制機制。 在臨床實務上，免疫檢查點抑制劑，如:anti-PD-1/PD-L1 或 anti-CTLA-4 抗體，結合抗 VEGF 療法的雙靶聯合方案（如: Atezolizumab 聯合 Bevacizumab），已成為晚期肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）的一線標準治療 。然而，一個不容忽視的殘酷現實是：客觀緩解率（ORR）始終徘徊在 30% 左右 。這意味著高達 70% 的患者在面對免疫海嘯時，體內的腫瘤依然穩如磐石 。 從免疫病理學的角度來看，HCC 的腫瘤微環境（Tumor Microenvironment, TME）呈現高度的異質性 。那些對免疫檢查點抑制劑產生治療反應的幸運兒，其腫瘤多屬於免疫富集型（”Immune-hot”） ；然而，多數難治性患者的病灶則表現為免疫排斥型（Immune-excluded）或免疫荒漠型（Immune-desert），即俗稱的「冷腫瘤（Cold tumors）」 。在慢性肝臟炎症、纖維化及肝硬化的背景下，缺氧與腫瘤因子不斷招募髓系來源抑制細胞（MDSC）與腫瘤相關巨噬細胞（TAM） 。這些細胞聯手分泌轉化生長因子（TGF-beta）與 IL-10，並高度表達 PD-L1，在肝臟原本的免疫耐受特性上又加了一把鎖，直接導致效應 T 細胞（Teff）與 NK 細胞陷入深度耗竭狀態（Exhausted phenotype） 。 那麼，究竟是什麼在幕後操控這場免疫匿跡？近年的多學科多體學研究指出，除了傳統的基因突變（如 TERT 啟動子、CTNNB1 或 TP53）外 ，非序列改變的表觀遺傳改變（Epigenetic alterations）才是塑造這種免疫抑制景觀、驅使抗藥性產生的關鍵黑手 。 表觀遺傳學——DNA 與組蛋白的「樂譜編修術」 表觀遺傳機制透過「寫手」、「抹除者」與「閱讀者」動態調控基因表達，如同在不改變音符的前提下修改樂譜。 為了理解表觀遺傳學（Epigenetics）如何重塑肝癌的免疫解剖結構，我們可以將細胞內的 DNA 序列比喻為一本「終極交響樂譜」。基因突變就

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 一、 問題背景：當完美的「鎖」遇上變形的「鑰匙」 雌激素受體陽性（ER+）乳癌的内分泌治療面臨高度抗藥性挑戰，亟需精準醫療介入。在乳癌的臨床治療中，約有 80% 的病例被歸類為雌激素受體陽性（ER+）乳腺癌，這使得針對 E2-ERα 軸（Estrogen-Estrogen Receptor alpha axis）的内分泌治療（Endocrine therapy）成為數十年來的標準療法 。從早期的選擇性雌激素受體調節劑（SERMs，如 :Tamoxifen）到選擇性雌激素受體降解劑（SERDs，如 :Fulvestrant）以及芳香化酶抑制劑（AIs），這些藥物猶如精準設計的「鑰匙」，旨在卡住或銷毀驅動腫瘤生長的「鎖」。然而，這場分子層面的博弈絕非靜態。臨床數據顯示，高達三分之一的早期患者與幾乎所有發生遠端轉移的晚期患者，最終都會發展出抗藥性，面臨疾病復發與進展的絕境。 過去，我們常將焦點放在 ESR1 基因突變或融合等遺傳學層面的「密碼篡改」；但近年來的次世代基因測序（NGS）與單細胞轉錄組學研究，為我們揭開了另一個更具動態、更狡猾的抗藥推手-表觀遺傳學機制的失調 。 二、 DNA 甲基化與組蛋白修飾的「劇本重寫術」 透過胞質信號通路與染色質景觀的動態重塑，表觀遺傳調控因子重寫了癌細胞的存活劇本。如果將 DNA 遺傳序列比喻為一部不可更改的「電影劇本」，那麼表觀遺傳學（Epigenetics）就是「導演的現場調度」。台詞（基因序列）沒變，但導演可以透過燈光、道具和演員走位（表觀遺傳修飾），把一部溫和的文藝片拍成瘋狂擴散的恐怖片 。在耐藥性產生的過程中，癌細胞正是利用了這種機制的「可塑性」。 首先是先驅轉錄因子（Pioneer TFs，如 FOXA1、GATA3）與染色質重塑複合物的動態共舞 。在正常的細胞中，DNA 像是一卷被緊緊綁住的古老捲軸（高度冷凝的染色質）。FOXA1 等先驅因子就像是「捲軸解開者」，它們能優先結合在被低度甲基化的特定基因位點上，把緊繃的染色質結構拉開，讓 ERα 得以順利進駐並啟動轉錄 。 一旦受到雌激素（E2）刺激，ERα 就會像磁鐵一樣，在幾分鐘內高頻率地在染色質上「閃爍」結合，並招募一整隊的共激活因子（Coactivators），例如具有組蛋白乙醯轉移酶（HAT）活性的 P3

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 一、問題背景：傳統遺傳學的瓶頸與乳癌的異質性困局 乳癌的高度異質性是臨床治療上的棘手難題：在臨床腫瘤學的前線，乳癌一直被視為一種高度異質性的惡性腫瘤，不論是在基因組（Genomic）還是轉錄組（Transcriptomic）特徵上，不同患者甚至同一患者體內的不同腫瘤病灶，都存在極大的個體差異 。過去數十年來，我們習慣將癌症的發生歸咎於不可逆的基因突變或染色體結構異常 ；然而，單憑傳統的遺傳學模型，往往難以完美解釋為何具備相似基因分型的患者，在接受標準內分泌治療、化療或標靶治療後，會走向截然不同的預後發展，甚至迅速產生獲得性的抗藥性（Acquired resistance） 。   早期診斷的影像學局限與分子標記物的缺口：目前臨床常規依賴的乳房攝影（Mammography）、超音波（Ultrasound）及核磁共振（MRI）等影像學檢查，在探測微小病灶時仍有其物理局限，尤其是面對乳腺組織緻密（Dense breast tissue）的年輕女性時，敏感度容易受限 。當前迫切需要更具特異性且敏銳的分子生物標記物（Biomarkers），不僅用於極早期的疾病篩檢，更需用於動態監測疾病進展以及預測臨床藥物反應 。此時，科學界將目光投向了基因序列之外的調控機制-表觀遺傳學（Epigenetics） 。   二、解決方案：解開表觀遺傳機制的生命樂章與臨床應用 以交響樂譜與靜音貼紙巧妙比喻表觀遺傳學機制：不妨將人類的DNA序列想像成一本結構嚴謹、字跡固定且不可更改的「交響樂總譜」 。基因突變就像是樂譜上的音符被無意間改寫，而表觀遺傳學（Epigenetics）則是樂譜上的「演奏記號」（如強弱、停頓或漸強） 。其中，最關鍵的DNA甲基化（DNA methylation）機制，就如同在某些特定的抑癌基因音符上，貼上了「靜音貼紙」。當胞嘧啶（Cytosine）被共價結合上甲基群後，轉錄機器便無法讀取該段旋律，導致原本負責維持細胞秩序的抑癌基因被迫消音，進而誘導腫瘤的發生與惡化 。   組蛋白修飾如同拉緊或放鬆的基因捲軸：另一項核心機制是組蛋白修飾（Histone modifications），它決定了這本樂譜捲軸是被「緊緊束縛」還是「攤平展開」 。當組蛋白去乙醯化酶（HDAC）過度活化時，就像把捲軸綑得密不透風（染色質緊縮），讓

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 乳癌免疫治療正面臨反應率低下的臨床困境 在二十一世紀的抗癌版圖中，免疫治療（Immunotherapy）被譽為劃時代的先鋒 。然而，當我們將目光投向乳癌（Breast Cancer）時，現實卻給了臨床醫師一記警鐘 。除了部分三陰性乳癌（TNBC）對免疫檢查點阻斷劑（ICB）表現出有限的敏感性外 ，多數乳腺癌在臨床上被歸類為「冷腫瘤」（Cold tumors）。根據免疫編輯模型（Immunoediting model）的描述，乳腺癌微環境中充斥著大量的免疫抑制細胞，導致整體微環境處於一種「免疫靜息」（Immunological quiescence）的冷漠狀態 。 現行的單一抗 programmed cell death 1 (PD-1) 或其配體 programmed cell death ligand 1 (PD-L1) 單株抗體療法，在乳癌患者中的客觀反應率僅約 5-10% 。這種令人沮喪的數據，主要歸咎於腫瘤突變負荷（TMB）低下、效應 T 細胞（Effector T-cells）浸潤不足，以及高度的異質性 。身為前線的腫瘤科醫師，我們迫切需要超越傳統細胞毒殺化療（Cytotoxic chemotherapy）或荷爾蒙療法的創新策略 ，來打破這個僵局。 喚醒冷漠的腫瘤微環境：表觀遺傳調控劑（Epi-drugs）與免疫檢查點阻斷劑的聯手突圍 1.導言：乳癌免疫治療正面臨反應率低下的臨床困境 在二十一世紀的抗癌版圖中，免疫治療（Immunotherapy）被譽為劃時代的先鋒。然而，當我們將目光投向乳癌（Breast Cancer）時，現實卻給了臨床醫師一記警鐘。除了部分三陰性乳癌（TNBC）對免疫檢查點阻斷劑（ICB）表現出有限的敏感性外，多數乳腺癌在臨床上被歸類為「冷腫瘤」（Cold tumors）。根據免疫編輯模型（Immunoediting model）的描述，乳腺癌微環境中充斥著大量的免疫抑制細胞，導致整體微環境處於一種「免疫靜息」（Immunological quiescence）的冷漠狀態。 現行的單一抗 Programmed Cell Death 1 (PD-1) 或其配體 Programmed Cell Death Ligand 1 (PD-L1) 免疫檢查點抑制劑療法，在乳癌患者中的客觀

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 當 CAR-T 戰士陷入「兵疲馬乏」的終末耗竭困境 臨床痛點在於 CAR-T 療效受限於表觀遺傳學調控所導致的終末耗竭與復發。 在我們日常的臨床腫瘤免疫治療中，嵌合抗原受體 T 細胞（CAR-T）療法的出現無疑為血液系統惡性腫瘤帶來了革命性的突破 。然而，許多患者在接受治療後仍會面臨耐藥與復發的棘手難題 。這背後的核心機制，正是因為 CAR-T 細胞在體內受到持續的慢性抗原刺激，或是因 CAR 分子自身聚集所產生的基礎信號（tonic signaling）影響，導致其迅速滑向「終末耗竭」（terminal exhaustion）與分化 。這種耗竭狀態在細胞表型上，表現為 PD-1、TIM-3、LAG-3 等抑制性受體（inhibitory receptors）的集體高表達，伴隨增殖能力下降與細胞毒性細胞因子（如 IL-2、TNF-α、IFN-γ）分泌能力的顯著喪失 。   表觀遺傳修飾如同細胞的編程密碼，深度決定了 T 細胞的分化軌跡。 從分子遺傳學的角度來看，這種功能障礙不僅僅是表面受體的改變，更是深植於染色質動態開放性與轉錄因子交互網絡的「表觀遺傳烙印」。組蛋白去乙醯化酶（HDACs）作為染色質微環境的「糾察隊」，與組蛋白乙醯轉移酶（HATs）共同維持著乙醯化水平的動態平衡 。當 HDAC 活性過度亢進時，它會像一把鎖，緊緊關閉那些維持 T 細胞記憶功能的關鍵基因，加速其向耗竭方向發展 。如何打破這層表觀遺傳的枷鎖，延長高活性中央記憶型 T 細胞（TCM，如 CD45RO+CD62L+ 亞群）在體內的持續時間（persistence），成為我們優化 CAR-T 療效的關鍵瓶頸 。   Class I HDAC 抑制劑與 Wnt 通路的「重組與喚醒」 高通量表觀藥物篩選鎖定了 M344 與西達本胺作為 CAR-T 的效能推進器。 為了在浩瀚的化合物庫中找到能扭轉乾坤的密鑰，研究團隊針對 370 種表觀遺傳小分子藥物進行了高通量篩選 。結果令人振奮：Class I HDAC 抑制劑（HDACi）-特別是處於臨床試驗階段的 M344 以及已上市的第一線抗腫瘤藥物西達本胺（Chidamide）——能夠在不影響 CAR-T 細胞活力的安全劑量下，顯著提高TCM細胞的比例，並強力壓制 PD-1 等耗竭標誌物的表達

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 化療抗藥性與乳癌預後的臨床困境 化療抗藥性與癌細胞遠端轉移，是導致乳癌患者預後不良（Poor Prognosis）且復發率居高不下的主要臨床瓶頸。 在臨床腫瘤學的實踐中，化療小紅莓（Doxorubicin, DOX）一直扮演著不可或缺的抗癌核心角色 。然而，隨著治療時間的推移，腫瘤細胞往往會透過多種複雜的生理機制產生嚴重的化療抗藥性（Chemoresistance） ，甚至導致肺轉移（Pulmonary Metastasis）等遠端擴散現象 。 當前乳癌的臨床治療亟需尋找新型的治療靶點（Therapeutic Targets）與聯合用藥方案 ，以期在分子層面上抑制惡性細胞增殖（Cell Proliferation）與細胞侵襲（Cell Invasion） 。身為新型表觀遺傳學調控藥物，組蛋白去乙醯化酶抑制劑（Histone Deacetylase Inhibitor, HDACi）的出現，為打破這項臨床僵局帶來了全新曙光 。   西達本胺（Chidamide）協同調控細胞凋亡與自噬反應 西達本胺作為高選擇性 HDAC 抑制劑，能藉由上調 ULK2 介導的細胞自噬，進而協同增強小紅莓對乳癌細胞的細胞毒性（Cytotoxicity）。 最新分子生物學研究（以 T47D 與 MCF-7 乳腺癌細胞株為模型）證實，口服選擇性 HDACi 西達本胺（Chidamide, CHI），在低劑量（IC50 分別為 20 及 25 nM）下即可顯著抑制乳癌細胞株的板塊克隆形成（Plate Colony Formation Assay）與存活率 。更關鍵的是，當西達本胺與小紅莓聯合使用時，能產生顯著的協同增敏效果 。其核心醫學機制-亦即「ULK2 介導的細胞自噬（Autophagy）如何促進細胞凋亡（Apoptosis）」 ，我們不妨將乳癌細胞想像成一座防禦嚴密的「惡棍工廠」。 小紅莓就像是直接砸向工廠的巨型炸彈，雖然能破壞 DNA，但工廠內部的自我修復部隊（抗藥機制）很快就會建立起防禦網。而西達本胺則是潛入工廠內部的「表觀遺傳學特工」。它精準地關閉了工廠的防禦指揮官（HDACs） ，並拉響了工廠內部的自毀警報-上調 ULK2 蛋白的表達 。此時，ULK2 就像是工廠裡突然被啟動的「自動資源回收與清空系統」。原本自噬是用來清除

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 被關閉的核受體門戶與多藥抗藥性困擾 乳癌的異質性與抗藥性演進，往往伴隨著視黃酸受體（RAR）信號傳導軸的表觀遺傳沉默。此時，我們不得不重新審視一個在血液腫瘤（如: APL）中大放異彩，但在固態腫瘤中長期被低估的防線——全反式視黃酸（ATRA）信號傳導軸。   正常的視黃酸受體路徑，就像是細胞內的「防盜警報系統」。當配體 ATRA 結合時，就會啟動分化與凋亡程式，阻止細胞的無限增殖。然而在乳癌中，這套系統並非基因發生了結構性突變，而是被癌細胞戴上了表觀遺傳的「隱形斗篷」，導致大門深鎖、警報失靈。   在分子生物學的層面上，視黃酸信號主要是由其核受體（包括 RAR alpha、RAR beta、RAR gamma）與視黃類 X 受體（RXR）形成專一性專性異二聚體（Obligate heterodimers），結合至染色質上的視黃酸反應元件（RARE）來調控下游基因轉錄。然而，在乳癌細胞進展過程中，DNA 甲基轉移酶（DNMT）與組蛋白去乙醯酶（HDAC）的異常活躍，誘發了RAR beta-2 啟動子的超甲基化（Promoter hypermethylation）與組蛋白去乙醯化（Histone deacetylation），形成了表觀遺傳學上的「雙重鎖（Dual-lock mechanism）」，導致該抑癌基因發生轉錄沉默（Transcriptional silencing），進而介導了腫瘤細胞對視黃酸的分化障礙與多藥抗藥性。   細胞內的快遞迷局與核受體調控 胞內脂質伴隨蛋白（CRABP2/FABP5）的表達失衡與染色質重塑，決定了 ATRA 的促凋亡或促生存宿命。   為什麼在臨床前模型中，管腔型乳癌對 ATRA 反應良好，而 HER2 豐度高或三陰性乳癌卻常常展現出極強的抗藥性？關鍵就在於細胞內複雜的胞內分子運送路徑的「交通分流失性」以及染色質微環境的硬化。為了讓大家更直觀地理解這套特定的胞內轉運與轉錄複合體調控機制，我們可以將其比喻為一個「跨國企業的公文遞送與決策系統」： ATRA（總公司決策指令）： 它是高活性的維生素 A 代謝產物，負責下達讓細胞停止胡鬧、開始認真分化工作的指令。 CRABP2 與 FABP5（兩位方向截然不同的快遞員）： CRABP2 是一位「正義快遞」：它一旦拿到 ATRA，就

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   問題背景：基因藍圖之外的隱形推手 乳癌的高度異質性使得傳統基於免疫組化分類的治療面臨抗藥挑戰。 在臨床上，我們熟知將乳癌依據雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人類表皮生長因子受體 2（HER2）的表達進行分型，包含 Luminal A、Luminal B、HER2 陽性型以及惡性度高且缺乏標靶選擇的三陰性乳癌（TNBC）。然而，全基因組與轉錄組測序顯示，除了複雜的局灶性擴增（如:染色體外 DNA 擴增）和基因組不穩定性外，僅有 10-15% 的病例可歸因於 BRCA1/2 等生殖系基因突變。這意味著，高達 80% 以上的乳癌進展無法單純用遺傳學的「密碼改變」來解釋。   表觀遺傳學機制在不改變 DNA 序列的前提下動態調控基因表達，是驅動腫瘤演化與抗藥的關鍵。 想像一下，DNA 序列就像是一本世紀醫學巨著的「文字藍圖」，而表觀遺傳調控（Epigenetic regulation）則是書頁上的「螢光筆劃記」與「摺頁」。它不更動任何一個字，卻決定了細胞在特定時間要大聲朗讀哪一個章節（基因激活），或是將哪一頁封存起來（基因靜默）。當這種劃記機制發生混亂，抑癌基因被貼上封條，癌基因被無限放大，便會直接導致乳癌的發生、遠處轉移與去勢抵抗。   解密三大表觀遺傳機制與精準治療標靶 一、 組蛋白修飾與代謝物交響樂：細胞內的「音量調節鈕」 組蛋白修飾透過改變染色質結構的鬆緊度，動態調整致癌基因的轉錄音量。 DNA 並非雜亂散落於細胞核中，而是纏繞在組蛋白（Histone）八聚體上，如同捲線軸上的棉線。當組蛋白上的氨基酸殘基發生化學修飾（如乙酰化、甲基化、泛素化等），就會改變電荷或吸引特定的「閱讀器（Reader）」蛋白，將染色質結構從緊密的「閉合態」拉開為寬鬆的「開放態」。臨床研究發現，高達 78.9% 的乳癌樣本中存在 H4K16ac 水平的降低或缺失，這種組蛋白標記的異常分佈直接改寫了腫瘤的轉錄譜。   微環境中的代謝產物是組蛋白修飾的供體，其中乳酸介導的「乳酸化修飾」正成為腫瘤轉移的新引擎。 這就像是細胞核內的「廚餘回收再利用」：乳癌細胞為了快速生長，會極度依賴有氧糖酵解（即瓦伯格效應），在細胞質內累積大量乳酸。最新研究發現，這些乳酸會滲入細胞核，直接對組蛋白進行「乳酸化修飾（Lactylation）」。例