陳駿逸 醫師

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 轉移性乳癌治療面臨原發性與續發性抗藥的雙重挑戰 在荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性的轉移性乳癌之臨床第一線治療中，CDK4/6抑制劑（如:palbociclib、ribociclib、abemaciclib）聯合內分泌療法已成為國際標準治療指引 。然而，儘管這類合併療法顯著延長了病患的無惡化存活期（PFS）甚至總存活期（OS），臨床上仍有少部分患者表現出原發性抗藥（primary resistance），且幾乎所有患者在長期用藥後，最終都會無可避免地發展出續發性抗藥（secondary resistance），這成為腫瘤科醫師在臨床實踐中迫切需要克服的難題 。   為了徹底理解抗藥性，我們必須深入探討其分子機理。在正常的細胞週期調控中，CDK4/6 就如同細胞分裂的「啟動鑰匙」。我們可以把細胞分裂的過程比喻成一輛正在等待紅綠燈的跑車，而視網膜母細胞瘤蛋白（RB）就是拉得緊緊的「手煞車」，阻止跑車往前衝。當雌激素受體（ER）或上游的生長因子訊號傳導路徑（如:RAS/MAPK 與 PI3K/AKT/mTOR）被激活時，會促使細胞合成 Cyclin D 。Cyclin D 與 CDK4/6 結合後，就會像是把啟動鑰匙插進鑰匙孔、並踩下油門，這個複合物會鬆開手煞車、讓RB 蛋白去磷酸化。一旦手煞車被鬆開，轉錄因子 E2F 就會被釋放出來，啟動 DNA 複製與轉錄，讓跑車順利駛過 G1/S 期關卡，進入細胞分裂。而 CDK4/6 抑制劑的作用，就是拔掉這把啟動鑰匙，讓手煞車持續鎖定，使癌細胞停滯在 G1 期 。然而，當癌細胞找到了不需要這把鑰匙也能鬆開手煞車的方法，如:跳過 CDK4/6 直接活化 Cyclin E/CDK2 複合物 ，或者乾脆把手煞車（RB1 基因突變或缺失）給拆了時 ，抗藥性也就隨之而生 。   預測性生物標記的缺乏限制了臨床醫療的個體化精準選擇

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 第一線標準治療的「阿基里斯之腱」 儘管 CDK4/6 抑制劑合併內分泌療法已成為荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性的晚期或轉移性乳癌的第一線標準治療，但臨床上仍有 20-25% 的患者會面臨原發性抗藥或早期疾病惡化，亟需具備臨床實用性的預測性生物標記（Predictive Biomarkers）。   身為每日面對晚期乳癌的臨床腫瘤科醫師，我們熟知 CDK4/6 抑制劑，如:palbociclib，合併內分泌治療（如:fulvestrant 或 letrozole），已經將患者的無疾病惡化存活期推向了新的高度。   然而，這套強大的「分子制動系統」並非萬靈丹。在臨床實踐中，仍有約四分之一的患者在用藥後 12 個月內迅速出現疾病惡化，這意味著腫瘤內部存在著我們尚未看透的抗藥機制。   目前的患者篩選依據，僅僅停留在荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性的晚期或轉移性乳癌的粗放分類。過去從 PALOMA-1 試驗嘗試轉化 CCND1 基因放大或 p16 流失作為篩選指標，最終卻在 PALOMA-2 試驗中折戟沉沙。科學界在 Cyclin D1-CDK4/6-Rb 軸的探索上，至今仍缺乏臨床可執行的預測性標記 。如何預先揪出這群高風險早期惡化的患者，成為當前精準醫療（Precision Medicine）的核心痛點 。   胞週期的「雙重煞車系統」與腫瘤的繞道逆襲 利用「汽車煞車與引擎加速」的比喻，深入剖析 Cyclin D1-CDK4/6-Rb 軸的分子作用機制，並解釋腫瘤細胞如何透過替代路徑逃脫 Palbociclib 的細胞週期阻斷效果。 Cyclin D1-CDK4/6-Rb 軸可以對細胞週期 G1-S 期的過渡（G1-to-S phase transition）進行調控。我們可以將一個健康的細胞想像成一輛正在行駛的汽車，它的核心目標是分裂。在細胞內，視網膜母細胞瘤抑癌蛋白（Retinoblastoma Protein, Rb） 就像是拉得緊緊的「手煞車」，只要它處於未磷酸化的狀態，細胞這輛車就無法駛入 S 期（即DNA 複製期）。 然而，在荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性的乳癌細胞中，雌激素受體的活化就像是不斷踩踏的「油門」，刺激了 Cyclin D1（細胞週期素 D1） 這台引擎加速器。當 Cyclin D1 與

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 CDK4/6 抑制劑（如: Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib）顯著延長了荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性晚期乳癌患者的無疾病進展生存期（PFS），但獲得性抗藥仍是臨床面臨的普遍挑戰，其核心驅動因素常為細胞週期蛋白依賴性激酶 6（CDK6）的異常過度表達 。   研究發現溴結構域和額外末端結構域（檢簡稱BET）家族蛋白，特別是 BRD4，會招募至 CDK6 的啟動子區。臨床前模型證實，藉由 BET 抑制劑能夠逆轉這種獲得性抗藥，重啟細胞週期停滯並誘導腫瘤細胞的凋亡 。   當精準阻斷遭遇「繞道」的抗藥 CDK6 的異常上調，如同癌細胞所建構的分子旁路，使傳統的CDK4/6 抑制劑策略失效。 在荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性腺癌的標靶治療中，CDK4/6 抑制劑搭配內分泌療法已成為第一線的標準治療方案 。然而，在長期藥物的壓力下，腫瘤細胞幾乎不可避免地會演化出獲得性抗藥（Acquired Resistance）。   如果將 CDK4/6 抑制劑想像成「在細胞分裂的必經之路上設置的臨界關卡」，那麼當腫瘤細胞過度表達 CDK6 時，就像是「在關卡旁邊私自拓寬了一條不受控的分子高速公路」 。即便我們使用高劑量的 Palbociclib 封鎖了原有的通道，癌細胞依然能經由源源不絕的 CDK6 蛋白，繼續推動下游的 Rb 蛋白磷酸化，促使細胞週期毫無阻礙地跨越 G1/S 期關卡，導致臨床治療宣告失敗 。如何精準摧毀這條「分子旁路」，是當前腫瘤精準醫學（Precision Medicine）亟待解決的臨床痛點 。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 當黃金標準遇上骨髓防線 CDK4/6 抑制劑雖然顯著延長了荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性轉移性乳癌患者的生存期，但因為其為引發的嚴重嗜中性球低下（Neutropenia），這點就成為臨床劑量調整與治療中斷的主要瓶頸 。 在荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性的轉移性乳癌之臨床治療中，細胞週期蛋白依賴性激酶 4/6（CDK4/6）抑制劑（如: Palbociclib 與 Ribociclib）已成為無可爭議的第一線標靶治療的黃金標準。CDK4/6標靶藥物透過精密的抑制 CDK4/6 活性，此類藥物能夠精準阻斷腫瘤細胞從 G1 期進入 S 期，誘導細胞週期的停滯（Cell cycle arrest），進而大幅改寫無惡化存活期（PFS）與總生存期（OS）。   然而，這座抗癌堡壘在臨床上最常遭遇的副作用，莫過於血液學毒性，尤其是高頻率發生的嗜中性白血球低下（Neutropenia）。雖然與傳統化學治療導致的骨髓毀滅性抑制的白血球低下不同，CDK4/6 抑制劑所引起的骨髓毒性多為非發燒性（Non-febrile）、且為暫時性與具可逆性（Reversible），白血球低下是更傾向是由於是對骨髓造血前驅細胞的「暫時凍結」。 儘管如此，當患者進入 第4 級（Grade 4）之嚴重嗜中性白血球低下（ANC <500）時，臨床醫師不得不被迫採取劑量調減（Dose reduction）或延遲給藥（Treatment delay）的對策。這在臨床實務上形成了一個兩難的「天平困境」，為了維持免疫防線而不得不降低標靶藥物的打擊力道，而這極可能會損及好不容易爭取到的長期無疾病惡化存活期與疾病的控制率。   因此，如何在給患者開藥前，藉由常規且可近性高的生物標記（Biomarker）來ㄌ進行風險分層（Risk stratification），精準辨認出骨髓儲備功能脆弱的高危險群，是當前腫瘤醫學亟待克服的臨床痛點 。   解決方案：治療前 Baseline NLR 的風險預測與生物學機制

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 大型臨床試驗次族群分析證實，不論先前使用何種化療方案（如:小紅莓或紫杉醇類），皆不影響後續術後輔助使用CDK4/6抑制劑之顯著降低無病存活期(iDFS /Invasive Disease-Free Survival)風險的一致性獲益。 在荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性之早期高復發風險乳癌的術後輔助治療藍圖中，如何優化化學治療與後續細胞週期抑制劑的銜接，是臨床醫師高度關注的課題。過往常有臨床思維擔憂：先前的術前輔助/術後輔助化療的處方選擇、療程長短或病患對化療的反應，是否會「耗損」或「干擾」後續CDK4/6抑制劑之標靶療法的表現？   然而，根據近年大型臨床試驗次族群分析（Subgroup analysis）的權威數據，答案是否定的。後續標靶治療的臨床獲益是不論前導化療處方為何，皆展現了高度的一致性。   指標性臨床試驗次族群分析：化療方案非療效決定因素 monarchE 與 NATALEE 臨床試驗數據均顯示，CDK4/6抑制劑帶來的 iDFS 獲益（Hazard Ratio）在不同化療次族群間表現高度一致，未見統計學上顯著的差異。為了釐清不同化學治療處方對後續標靶療效的潛在影響，兩大改變臨床實務的第三期臨床試驗皆進行了嚴謹的次族群分層分析： monarchE (Abemaciclib)： 在此試驗中，超過 95% 的高復發風險個案曾接受過術前或術後化學治療。預設的次族群數據指出，無論病患先前接受的是含 Anthracycline（小紅莓類）、Taxane（紫杉醇類）或兩者合用的標準型方案（例如 AC → T、FEC → T），Abemaciclib 合併荷爾蒙治療對iDFS的實質風險調降幅度（Hazard Ratio, HR 穩定落在 0.65-0.75 區間）皆高度吻合。這證實了其療效並不會被特定化療藥物的選擇所動搖。   NATALEE (Ribociclib)： 該試驗納入了包含2A、2B 至3期的廣泛病患，並容許部分未曾接受化療的患者入組。在其多因素分層分析中，數據再度呼應了相同的結論：不論患者先前是否接受過化學治療方案，亦或在標準治療下使用了何種化療藥物組合，Ribociclib 降低 iDFS 事件風險的相對獲益依舊維持極高的一致性（全體 iDFS HR 約 0.71-0.72）。   雙重阻

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 臨床療效的絆腳石與免疫微環境的雙面刃 CDK4/6 抑制劑在荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性晚期乳癌雖為第一線標準治療，但適應性抗藥性（Adaptive Resistance）的出現仍是延長整體存活率的主要瓶頸 。 在臨床上，荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性的晚期或轉移性乳癌，引進 CDK4/6 抑制劑搭配荷爾蒙治療已成為標準的一線首選 。這類藥物透過精準鎖定 Cyclin D-CDK4/6複合物，強效將癌細胞阻斷在G1/S期細胞週期之轉變前，進而迫使其進入穩定的增殖停滯狀態。 雖然無病惡化存活期（PFS）的數據令人振奮，但整體存活期（OS）的表現卻不盡相同，這主要歸咎於癌細胞狡猾的適應性抗藥機制。 過往我們多將目光聚焦於腫瘤本身的基因變異，例如:常見的RB1 基因缺失（RB1 losses）或 TP53（p53）系統功能缺陷，後者會導致代償性的 CDK2 異常活化，讓細胞週期得以繞道通行。然而，越來越多證據顯示，我們不能只看癌細胞本身，更必須關注腫瘤微環境中的免疫細胞動態。 CDK4/6 抑制劑本是一把雙面刃 。在抗癌初期，它扮演著「免疫點火器」的角色： CDK4/6 抑制劑會刺激惡性細胞釋放第三型干擾素以及趨化激素，如CCL2，藉此召喚免疫效應細胞進入腫瘤微環境 。 CDK4/6 抑制劑會促進癌細胞表面的 MHC Class I 暴露，等同於幫癌細胞貼上「敵軍標籤」，讓宿主免疫系統更容易去識別 。 CDK4/6 抑制劑會直接抑制免疫抑制細胞：對具有免疫抑制特性的 CD4+CD25+FOXP3+ 調節性 T 細胞（Treg）產生直接的抗增殖作用 。 然而，這種強力的藥物干預，有時卻會在無形中逼迫腫瘤微環境演化出地方性的免疫抑制網路，這正是最新轉譯醫學研究為我們揭開的抗藥關鍵 。   被策反的「特種部隊」與巨噬細胞的「變臉遊戲」 CDK4/6 抑制劑引發了CCL2 的分泌，會透過 CCL2-CCR2 軸調兵遣將，促使分泌 IL17 的gamma-delta T 細胞在腫瘤微環境中聚集，進一步將巨噬細胞極化為具有抗藥性的 CX3CR1+ 表型 。為了釐清這個過程，科學家利用高度模擬人類免疫特徵的荷爾蒙受體陽性乳癌小鼠模型，並結合 6 個獨立的臨床病患隊列進行單細胞 RNA 定序（scRNAseq）與生物資訊分析

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 當「常規停工令」遭遇癌細胞的全面突圍 選擇性 CDK4/6 抑制劑（如: Palbociclib、Ribociclib 與 Abemaciclib）的問世，透過精準打擊Cyclin D-CDK4/6複合物，阻止視網膜母細胞瘤蛋白（Rb）的磷酸化，從而將癌細胞成功凍結於G1 期。然而，在臨床實務中，無論是荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性晚期乳癌的，亦或是試圖拓展的其它實體癌症，獲得性抗藥（Acquired Resistance）始終是無法迴避的終點。 傳統上，我們將其視為純粹的細胞週期失控（例如 :Cyclin E-CDK2 軸的補償性激活、Rb 基因的突變缺失等）。但最新的轉錄組與微環境證據表明，這場戰役的勝負，早已超越了單純的細胞分裂調控 。 解鎖「非常規路徑」的多維標靶協同治療 尖端研究證實，CDK4/6 抑制劑在阻斷細胞分裂之餘，更深度參與了誘導細胞衰老、調控自噬流、重塑細胞代謝以及激活腫瘤微環境（TME）的免疫監視等交叉網絡 。要克服抗藥，我們必須跳脫既有的細胞週期框架，針對以下兩大「非分裂相關機制」進行多靶點阻擊： 衰老與自噬的雙刃劍調控：從「凍結」到「清除」的跨越 CDK4/6 抑制劑能誘導癌細胞進入衰老狀態，但其伴隨分泌的衰老相關分泌表型（SASP）具有雙向的效應；藉由攜手自噬抑制劑或衰老溶解藥物（Senolytics），可以精準逆轉抗藥。   藥物誘導的細胞衰老（Cellular Senescence）就像是把癌細胞關進了「無期徒刑的牢房」。此時，這些外表肥大、溶酶體量激增的衰老癌細胞，會源源不絕地向外發送名為 SASP 的化學訊號（包含:多種細胞激素、趨化因子如 CCL5 等） 。這群被囚禁的癌細胞就像是「在牢房裡密謀的囚犯」，短期內可能招募巨噬細胞前來清除腫瘤（正面效應）；然而一旦長期滯留，SASP 就會轉變成腐蝕周邊微環境的惡性毒氣，反而刺激周邊血管的新生與成纖維細胞活化，助長癌細胞再度「越獄」並誘發遠端的轉移，這正是獲得性抗藥的潛在溫床 。   為了徹底拆除這顆定時炸彈，最新的臨床前研究採取了「一二拳組合（One-Two Punch）」策略。第一步，是使用 Abemaciclib 或 Palbociclib 將癌細胞逼入衰老與溶酶體功能紊亂的死角 ；第二步，合併使用衰老溶解藥物（如:B

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在晚期乳癌的治療中，細胞週期蛋白依賴性激酶抑制劑（Cyclin-dependent kinase inhibitors, CDK4/6i）已成為標準療法，然而真實世界患者的年齡分布與臨床試驗之間存在著巨大鴻溝，直接影響預後評估。   在臨床診間裡，我們經常面臨一個棘手的抉擇：當一位年逾古稀、甚至高齡 80 歲以上的晚期乳癌患者坐在面前，我們能否直接套用那些大型第三期臨床試驗的數據來預測她的療效與整體生存時間(OS)呢？   荷爾蒙受體陽性/ HER2陰性的晚期乳癌，佔了老年女性乳癌的絕大多數 。雖然我們熟知愛乳適（Palbociclib）、擊癌利Ribociclib）及 截癌寧（Abemaciclib）在樞紐試驗中展現出亮眼的無病惡化生存期與 OS 數據 ，但問題在於-真實世界中的病人，往往比臨床試驗裡的受試者來得更加年長且複雜 。   被排除在樞紐試驗之外的「真實世界」高齡群體 回顧性研究顯示，真實世界中接受 CDK4/6 抑制劑治療的患者，其發病年齡中位數顯著高於臨床試驗，這使得試驗結果的外在效度（External Validity）面臨嚴峻挑戰。 根據一項針對 1921 位芬蘭女性進行的藥物流行病學之全國性回顧性世代研究（Nation-wide Retrospective Cohort Study），引領我們重新審視臨床證據的外在效度。在該真實世界研究中，患者啟動 CDK4/6抑制劑治療的年齡中位數高達 66.9 歲 。對比當年 Palbociclib 樞紐試驗受試者的年齡中位數 61 歲、Ribociclib 的 62 歲，以及 Abemaciclib 的 59 歲，真實世界的患者足足年長了 5 至 8 歲 。該研究中，65 歲以上的患者佔了總體人口的 56.8%，其中 75-84 歲佔 19.0%，甚至有 1.7% 的患者大於或等於 85 歲 。而在傳統的臨床試驗中，75 歲以上的次群體分析往往因為人數過少，而無法推導出具備臨床統計學意義的結論 。   想像癌細胞是一輛在體內瘋狂飆速的「惡意跑車」，而細胞內的 Cyclin D–CDK4/6 複合物，就是這輛跑車的「油門」。當這組油門被過度踩踏時，它會將下游的視網膜母細胞瘤蛋白（Rb protein）進行磷酸化，就像解開了跑車的電子限速