癌症治療新知 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

有哪些方法可以提高三陰性乳癌術前輔助治療的療效?

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臨床研究發現，未治療過的三陰性型乳癌其實對手術前化學治療的效果（指腫瘤縮小的反應率）會比其他類型的乳癌要好，特別是能達到病理完全反應（指在手術前化療後，腫瘤在手術後的病理標本完全消失不見）的病患比例更高；但在預後上，能在術前輔助性化療後反應最好，也就是能夠達到病理完全緩解(pCR)的病患預後也是最好；但未能達到病理完全緩解反應的病患，則預後相對較差，而且預後比其他接受相同治療的其他類型的乳癌病患更差。至於什麼是術前輔助性化療最好的化療藥物及處方，目前認為包含小紅莓類藥物（doxorubicin、epirubicin 等）及合併紫杉醇類藥物（taxanes，即 docetacel 及 paclitaxel）的處方（可合併或接續使用），然而鉑金類的化療(cisplatin/carboplatin)藥物的加入，現在認為可以因協助達到更高的病理完全反應的機會，進一步改善病患的預後，特別是小於50歲的三陰性型乳癌患者。而免疫檢查點抑制劑pembrolizumab(Keytruda)目前更被認為可以提高術前輔助性化療達到病理完全緩解(pCR)的機會，更能夠達到無疾病復發時間的延長，更顯著降低疾病的復發。針對特殊的三陰性型乳癌具備有BRCA遺傳基因突變者，術後添加PARP抑制劑olaparib，對於術前輔助性化療沒有達到病理完全緩解(pCR)的患者，也能夠協助其有更長的無疾病復發時間，更低的疾病復發或轉移的風險。其他還有哪些方法可以提高三陰性乳癌的術前輔助治療療效的方法呢?也將一一提出。 #術前輔助性化療 #三陰性型乳癌 #病理完全緩解 #pCR #pembrolizumab #Keytruda #PARP抑制劑 #olaparib #乳癌BRCA #免疫檢查點抑制劑 #鉑金類化療 #陳駿逸醫師與你 #癌歸於好 #台中市全方位癌症關懷協會更多腫瘤治療相關資訊請連接”陳駿逸醫師與你癌歸於好” https://mycancerfree.com 更多癌症病友需知請連接”台中市全方位癌症關懷協會” https://www.cancerinfotw.org/index.php 歡迎參與臉書社團:陳駿逸醫師的用心話聊俱樂部 www.facebook.com/groups/45628199296

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歐洲內科腫瘤學會（ESMO）公布胰臟癌2023年診治最新共識

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強烈建議戒煙、限酒、減重至正常水準，藉以降低胰臟癌發病的風險有胰臟癌家族史的高風險個體應接受遺傳性癌症諮詢，並考慮進行傳性癌症基因檢測；胰臟癌高風險的個體之癌症篩查應在專業醫療中心進行，通常自50歲（或比親屬最年輕患病個體早10年）開始篩檢，以期早期發現胰臟癌；胰臟癌首選篩查監測的方式，每年進行腹部超音波內鏡檢查（EUS）/胰臟核磁共振（MRI）檢查。大約3/4的胰臟癌發生在胰頭，17%-26%發生在胰體和胰尾。胰臟癌的常見症狀包括黃疸（胰頭腫瘤）、腹痛、體重減輕、脂肪瀉以及新發糖尿病或惡化；有時可見十二指腸的阻塞。影像學檢查影像學檢查胰臟癌之目的:評估腫瘤位置和大小；胰周圍靜脈和動脈受侵犯的情況；局部區域淋巴擴散的程度和是否有遠端轉移及其範圍（肝臟、淋巴結、腹膜和肺）。當懷疑為胰臟癌的首選影像學檢查應為多期（包括晚期動脈期和門靜脈期）對比增強性的胸腹部和骨盆腔電腦斷層；若因胰頭腫瘤阻塞出現黃疸，應在膽道引流或支架置入前進行影像學的檢查應在開始治療前4周進行影像學檢查當電腦斷層檢查可及或無法説明診斷或顯示胰腺囊性病變時，可以選則腹部核磁共振（MRI）檢查；建議採用專用成像方案（dedicated imAG(AG (nab-paclitaxel+ gemcitabine）ing protocols）（；針對影像學結果的綜合分析應納入標準化報告範本中；不建議使用正子攝影PET-CT來診斷胰臟癌原發腫瘤，但可使用PET-CT對局部胰臟癌進行分期以及判斷是否存在遠處轉移（當影像學可疑或CA 19-9升高）建議在手術前進行肝臟核磁共振（MRI）檢查，以確認是否存在小肝轉移灶應在化療開始之前獲得胰臟癌的細胞學或活檢證據，且最好是藉由EUS檢查下獲得所有局部胰臟癌都應在多學科腫瘤委員會（MDTB）的討論及指導下接受胰腺的影像學檢查、手術。組織病理學

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停經前荷爾蒙受體陽性乳癌患者於化療後使用停經針造成卵巢功能抑制的優點為何?

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文: 癌歸於好陳駿逸醫師長達5-10年的選擇性雌激素受體調節劑(SERM)的tamoxifen治療已經成為荷爾蒙受體陽性乳癌患者的標準內分泌治療方案。使用停經針(例如:zoladex或leuplin)造成卵巢功能抑制(OFS)的治療，在乳癌術後輔助治療領域中也使用數十年，使用停經針與tamoxifen的治療可以降低50歲以下荷爾蒙受體陽性乳癌患者的復發風險，並且提高生存率。多項大規模臨床試驗的研究結果公佈，停經針與tamoxifen的治療方案充分展現出對中/高復發風險之停經前荷爾蒙受體陽性的乳癌患者，可以帶來臨床治療上的獲益，且已成為臨床共識所推薦的首選治療。 2022年ASCO年會韓國蔚山大學Soo Yeon Baek和Hee Jeong Kim公佈了ASTRRA研究8年的研究數據進一步證實，化療後卵巢功能恢復的停經前荷爾蒙受體陽性患者，與單獨用tamoxifen相比，使用停經針和SERM藥物tamoxifen的治療方案可以讓患者獲得顯著的生存獲益。且本研究成果於2023年8月22日，這一結果在Journal of Clinical Oncology期刊，正式線上發表。 ASTRRA是韓國乳癌研究學會(the Korean Breast Cancer Society Study Group)所發起的開放標籤、前瞻性、隨機對照的3期臨床試驗，目的在評估在停經前荷爾蒙受體陽性的乳癌患者中：（1）標準tamoxifen治療基礎上再使用停經針造成卵巢功能抑制(OFS)能否進一步改善無疾病的生存期（DFS）；（2）術前輔助或術後輔助化療引起藥物性停經的患者，當卵巢功能恢復後。於原本之標準tamoxifen治療基礎，再加上使用停經針造成卵巢功能抑制，是否會降低疾病復發的風險。共收錄1483例患者，主要分為兩大類：接受化療的患者，化療結束3個月以內，檢測FSH小於30mIU/ml以下，被判定為處於停經前的狀態，直接進入隨機分組（1:1），分為5年tamoxifen單藥治療組與5年tamoxifen+2年停經針的治療組。另一大類是化療導致停經的乳癌患者，先給予tamoxifen，然後每6個月檢測一次FSH，如果在2年內恢復至停經前狀態的FSH水平，繼續再接受隨機分組（1:1），一組接受5年tamoxifen單藥治療組，一組接受5年tamoxifen+2年停經針治

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檢測先行治療才會好行:談精準醫療如何幫助晚期卵巢癌患者提升存活率?

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為何我們稱華佗為”神醫”? 以下是華佗的一個醫案: 府中官吏倪尋、李延同時來找華佗就診，兩人都是頭痛發燒，病痛的癥狀完全相同。華佗卻說：‘倪尋應該把病邪瀉下來，李延應當發汗驅病。’ 有人對這兩種不同療法提出疑問。華佗回答說：倪尋是外實症，李延是內實症，所以治療他們也應當用不同的方法。馬上分別給兩人服藥，第二天一大早兩人一同病好起床了。

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新型ADC-Trodelvy治療荷爾蒙受體陽性/HER2陰性晚期乳癌的整理

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Trodelvy (Sacituzumab govitecan/SG/拓達維/戈沙妥珠單抗，是一種對Trop-2具有高度特異性的ADC治療藥物)。其籃子研究IMMU-132-011中Trodelvy對多種實體癌症進行了探索，其中三陰性和荷爾蒙受體陽性/HER2陰性晚期乳癌在內的多瘤種中獲得了積極結果。ADC就是抗體-化療複合體藥物，是一類新興崛起的癌症創新型之治療藥物，將單株抗體的標靶藥物之特異性打靶標的能力，與化療的細胞毒殺作用相結合，想了解ADC請連結 https://www.youtube.com/watch?v=bZkKW3t8mfM。而TROPiCS-02研究作為第三期的註冊研性究，驗證了Trodelvy用於荷爾蒙受體陽性/HER2陰性晚期乳癌後線治療的療效和安全性。2022年該研究結果的中位無疾病惡化生存期（PFS）和首次中期的總體生存期（OS）之分析結果發表在《Journal of Clinical Oncology》，研究達到PFS的主要研究終點，疾病進展或死亡風險降低34%，總體生存期結果尚不成熟。而於2022年ESMO第二次中期總體生存期的分析結果顯示，Trodelvy可以顯著改善患者的存活率。該項成果於2023年8月23日全文正式發表在頂級醫學期刊-THE LANCET上。這也是繼Trodelvy在晚期三陰性乳癌的ASCENT研究榮登新英格蘭醫學雜誌之後，Trodelvy相關的研究再次登上世界級的醫學期刊。荷爾蒙受體陽性/HER2陰性是乳癌中最常見的分子亞型，大約占所有乳癌患者的70%。CDK4/6抑制劑合併荷爾蒙治療是目前無內臟危急狀況之荷爾蒙受體陽性/HER2陰性晚期乳癌的第一線標準治療方案，但如果治療失敗後的最佳治療方案目前仍不清楚。化療作為荷爾蒙治療出現抗藥性後的常見選擇，但是可以用於後線治療的化療方案其實不多，且讓患者生存得到的獲益有限、且副作用的疊加可能會嚴重影響生活品質。所以荷爾蒙受體陽性/HER2陰性晚期乳癌的後線治療，目前實際上仍然存在著巨大的未被滿足的臨床需要。

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優赫得三陰性晚期乳癌治療新選擇

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三陰性乳癌因為缺乏有效的標靶藥物的靶點，化療一直是主要治療手段，但療效不盡人意。隨著科學技術的發展，醫學界逐漸對三陰性乳癌分子分型的認識，基於分子分型的精准治療成為三陰性乳癌主流趨勢。目前核准Enhertu(trastuzumab deruxtecan/T-Dxd/優赫得)可以用於治療過去在轉移性疾病階段接受過至少一種系統性治療的，或是在術後輔助化療期間或完成輔助化療之後6個月內復發的，手術不可切除或轉移性HER2低表達（IHC 1+或IHC 2+但FISH為陰性）成人乳癌患者，這樣的適應症也包括了部份三陰性乳癌，所以Enhertu為三陰性乳癌的精准治療提供新的選擇。我們從現有實證證據來分析Enhertu在三陰性乳癌中的應用以及三陰性乳癌用藥選擇，希望可以為三陰性乳癌患者帶來更大的資訊上的協助。關於臨床試驗DESTINY-Breast04研究的回顧目前核准Enhertu的主要是根據是第三期臨床試驗DESTINY-Breast04研究取得的積極有效的成績。該研究收錄了557例過去已經接受過1-2線化療的HER2低表達之手術不可切除和/或轉移性乳癌患者，按照2:1的比例，隨機給予Enhertu（5.4 mg/kg，1次靜脈注射/每3周1療程）或醫生選擇的經驗性化療方案（TPC）治療。主要終點是荷爾蒙受體陽性族群的無疾病惡化生存期（PFS），關鍵次要研究終點為全人群的PFS、荷爾蒙受體陽性族群的總體生存期、全人群的總體生存期。

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CDK4/6抑制劑治療荷爾蒙受體陽性/HER2陰性晚期乳癌的整理

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文: 癌歸於好陳駿逸醫師 JAMA Oncology（美國醫學會雜誌-腫瘤學卷）醫學期刊於2023年發表了一篇題為“Cyclin-Dependent Kinase 4/6 Inhibitors for Treatment of Hormone Receptor-Positive, ERBB2-Negative Breast Cancer: A Review”。介紹了CDK4/6抑制劑合併荷爾蒙治療在荷爾蒙受體陽性/第二型人類表皮生長因子受體（HER2）陰性晚期或轉移性的乳癌治療中取得了重大進展。在第一線/二線臨床試驗、CDK4/6抑制劑治療後的總體生存期之結局和荷爾蒙治療敏感性以及相關的抗藥機制和生物標記物，與CDK4/6抑制劑相關的內在亞型、副作用、輔助性試驗、藥物基因組學和種族的差異。乳癌是目前全世界發病人數最多的惡性腫瘤，全球每年約有35萬名婦女死于荷爾蒙受體陽性/第二型人類表皮生長因子受體（HER2）陰性晚期或轉移性的乳癌治療。此一類型的乳癌中，CDK4/6是癌細胞生長和分裂的關鍵重要的因數，用於調節細胞週期G1期向S期的限制點。而细胞週期蛋白D1的高度表達與更差的預後，以及荷爾蒙治療的抗藥性有關。CDK4/6抑制劑目前上市的有3個，分別是palbociclib、abemaciclib、Ribociclib (擊癌利)，他們常見的副作用是骨髓抑制、胃腸道毒性作用和肝臟毒性。 abemaciclib和Ribociclib合併荷爾蒙治療可以改善荷爾蒙受體陽性/HER2陰性晚期乳癌的整體存活時間，而palbociclib則未表現出讓整體存活時間有延長的獲益。還有一個主要問題是為什麼部分CDK4/6抑制劑的藥物在轉移性環境中能持續改善疾病控制時間，卻不能改善整體存活時間，而且在術後輔助性治療上不能改善侵襲性無病的生存期（IDFS），例如: palbociclib。palbociclib的這些表現讓人聯想到血管內皮生長因子受體(VEGFR)的標靶藥物-bevacizumab，其可以改善改善疾病控制時，但未能改善整體存活時間，或術在後輔助性治療上也不能改善侵襲性無病的生存期。這些資料的呈現，腫瘤醫師不應該認為可以恣意地互換性地使用CDK4/6抑制劑。應仔細諮詢患者，並根據患者使用藥物的可能副作用和觀察到的整體存活時間方面的差異，來進行個體化治療。 CDK4/

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T細胞免疫療法在癌症領域當前的進展

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免疫T細胞位於對腫瘤進行免疫監視的最前沿。理論上，它們能夠識別腫瘤的抗原，這些蛋白通過一種名為 T 細胞受體 (TCR) 的獨特性之克隆特異性受體，加載到腫瘤細胞表面主要組織相容性複合體 (MHC) 分子上。 TCR 複合物包含了高度多態性的單一α 和β 糖蛋白鏈（1-5% 的TCR 含有γ 和δ 鏈），其中包含有可變區和恆定區，以及名為CD3 γ、δ、ε 和ζ的非多態性信號鏈。獨特的T 細胞克隆型其特異性是透過每個 T 細胞基因組內的可變區重排而產生的。一旦識別腫瘤抗原後，T 細胞被激活就會啟動增殖，分泌促發炎的細胞激素（例如IL-2、TNF-α、IFN-γ），並透過表達死亡配體（包括TNF 相關凋亡誘導配體(TRAIL )）發揮其效應子的功能配體(FasL) 以及含有穿孔素和顆粒酶的細胞毒殺性顆粒所進行的胞吞作用，從而可能導致靶細胞的裂解，從而導致“表觀的擴散”並誘導二次免疫反應的發生。過繼性T細胞的免疫療法是指出於治療目的而去提取、改造和回輸自體或同種異體的T淋巴細胞。歷史上，第一種臨床上有效的過繼性的細胞療法是以同種異體造血幹細胞移植為代表，其對抗白血病的活性是由T細胞移植物與腫瘤反應所介導的。最近，腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)、工程化的T 細胞(例如:T 細胞受體(TCR) 或嵌合抗原受體(CAR))已被研究為過繼性T 細胞免疫治療的創新策略，開啟了癌症細胞治療領域的新篇章治療。在此背景下，抗 CD19 CAR-T 細胞的臨床試驗取得了令人印象深刻的結果，特別是B 細胞血液的惡性腫瘤。目前有多種全身治療方法可用於治療晚期消化道癌症，但沒有一種方法能夠治愈。近年來，免疫檢查點抑制劑療法被發現對包括胃食道腺癌和肝細胞癌在內的多種胃腸道惡性腫瘤有效。然而，大多數消化道癌症已被證明會對檢查點抑制劑具有抗藥性，尤其是免疫檢查點抑制劑療法的目前僅可以用於微衛星不穩定/錯配修復缺陷的腫瘤大腸直腸癌。接下來會以消化道癌症使用過繼性免疫細胞療法的臨床試驗之研究數據，特別強調當前過繼性免疫細胞療法的障礙和未來取得成功的策略又是如何。過繼性 T 細胞免疫療法的生物學部分過繼性 T 細胞的免疫療法包括離體去富集和擴增腫瘤特異性的淋巴細胞，隨後將其回輸到患者體內，以特異性靶向的作用去殺死癌細胞。它可以透過利用天然產生的

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認識免疫檢查點抑制劑眼睛副作用的處置

免疫檢查點抑制劑引起的免疫治療相關不良事件（irAEs）通常是可治療和可逆的，但有時也會導致嚴重和永久性殘疾。不同免疫檢查點抑制劑的眼睛 irAEs發生頻率和嚴重程度各不相同。例如，研究表明，60%~65%接受ipilimumab 治療的患者可能會出現虹膜刺激症狀，其中40%以上的患者會出現3~4級虹膜刺激症狀。另外，根據2020年的一項研究，抗PD-1/PD-L1藥物的眼睛irAEs發生率較低，嚴重等級也較低。但聯合的免疫治療會導致虹膜睫狀體異常的頻率和嚴重程度進一步增加。本文整理了免疫檢查點抑制劑眼部副作用的相關處理。與免疫檢查點抑制劑的眼睛相關的免疫治療相關不良事件其實是非常罕見，發生率不到1%，但這些事件可能經常被醫病雙方所忽視。事實上，大多數報告免疫治療相關不良事件都是回顧性的，或是僅限於臨床試驗的資料。最常見的眼睛相關的免疫治療相關不良事件是葡萄膜炎、視網膜功能障礙和乾眼症。然而。還有從眼瞼和結膜到晶狀體、視神經、視網膜和脈絡膜的相關毒性。例如:

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美國FDA 核准Atezolizumab可以作為非小細胞肺癌術後的輔助治療

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文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科陳駿逸醫師 Atezolizumab(商品名：Tecentriq 癌自禦）是屬於PD-L1的免疫檢查點抑制劑。T淋巴細胞 (T細胞)與癌細胞上有許多免疫檢查點，有些是促進它們活化就像踩油門，有些反而是抑制它們就像踩煞車。其中PD-L1是屬於抑制性免疫檢查點，而PD-L1免疫檢查點抑制劑則是抑制PD-L1，也就是拿掉煞車，重新喚醒T細胞發揮其抗癌作用。目前適應症為晚期肝細胞癌、晚期非小細胞肺癌、晚期小細胞肺癌、晚期泌尿道上皮癌、晚期三陰性乳癌、晚期黑色素細胞瘤。於2021 年 10 月 15 日，美國食品和藥物管理局核准 atezolizumab可以用於第2期至3A 期的非小細胞肺癌患者於手術切除和接受術後含鉑類化療後的輔助性治療。根據FDA的要求，需要測試腫瘤細胞PD-L1 蛋白的表達，且確定有≥1% 的腫瘤細胞有PD-L1 的表達。

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