陳駿逸 醫師

隨著醫學界對腫瘤免疫學的逐漸理解，與放射治療治療聯合免疫治療應用相關知識的進一步瞭解。有許多的研究以放射治療和免疫聯合為基礎的治療, 勢必將來能夠在局部和整體上加強對腫瘤的控制。 大約一半的新診斷的癌症患者及很多晚期或復發性癌症患者接受過放射線治療，需要通過放射線治療直 接殺傷腫瘤細胞來控制癌症。但是，現行放射線治療的放射劑量和治療計畫都是依據過去治療經驗制定的。儘管早期的臨床研究表明放射線治療可以導致照射區域和其他遠端的未被照射區域發生重要放射線免疫反應—。而那些未被照射的區域是由於其發生了所謂的“遠隔效應Abscopal effect”後，可產生相應的療效，目前遠隔效應所產生的機制並不十分清楚也未被充分臨床充分利用。 最近的許多研究已經透露出了遠隔效應潛在的免疫機制，為發展放射治療結合免疫治療開啟了癌症治療的新紀元。 隨著近年來癌症免疫治療領域屢屢取得突破性的進展，放射線治療結合免疫治療很可能在未來的十年徹底改變許多種癌症的標準治療，所以深入理解放射線治療的免疫效應，絕對是有需要的。 放射線治療一直是癌症治療中的一種標準治療方法，放射線治療會誘導不可逆的DNA損傷和癌細胞死亡，從而針對快速增殖的癌細胞，達到抑制腫瘤的作用。在放射線照射癌症，殺傷局部腫瘤細胞的同時，腫瘤相關抗原的釋放與表達都增加，如此使得癌症造成的免疫抑制微環境的情形得到改善，因而啟動了特異性T細胞免疫反應而促使癌細胞形成了”原位疫苗”。 如果給予合適的放射線治療劑量與分割模式，以及在最佳時機聯合相呼應的免疫治療藥物，如免疫檢查點抑制劑，很可能可以殺傷千里之外的癌細胞，啟動免疫毒殺反映去破壞放射線治療照野以外的遠處癌轉移病灶。 目前將處理過的自體腫瘤或異體腫瘤製成的疫苗，或是基因工程製作的疫苗都可以激發機體對抗腫瘤的特異性免疫反應。目前通過接種腫瘤疫苗或腫瘤相關抗原疫苗, 配合進行針對腫瘤局部的放射線治療, 在一些研究中已經取得了步錯的效果, 但如何作用之機制還需要進一步證實。也有研究發現放射線治療過程中伴隨腫瘤特異性免疫反應的啟動，如搭配免疫檢查點抑制劑，對於放射治療免疫反應的啟動效果是非常重要，但其中機制一直不清楚。 近年來也有大量研究發現，腫瘤微環境中的基質細胞或是基質細胞所分泌的生物細胞激素，對於癌細胞的轉移以及抗藥性的產生是一大“幫兇”。放射線治療除了具有直接殺傷腫瘤細胞的作用,還會引

人體的免疫系統原本有「強化」與「弱化」兩套機制。當身體遇到病毒入侵時，強化機制會挺身而出，強力動員免疫系統來撲殺病毒；但當身體因為外來過敏原誘發氣喘時，弱化機制就擔負起免疫系統降溫角色，以免免疫反應過度。這兩套機制其實跟開車是一樣的，當免疫強化機制啟動時，如同「油門催下去」；反觀，若免疫弱化機制啟動，就像是「踩剎車」。原本這兩套互相制衡的機制，宛如「陰」與「陽」的關係，既互相需要又互相對立。但癌細胞經演化後變聰明。癌細胞釋放細胞激素，讓免疫的剎車機制不斷地被啟動，催油門後引擎空轉，撲殺癌細胞功能形同虛設，逃避免疫系統的追殺，類似正氣虛，如此反而讓癌細胞得以休養生息、繁衍後代，到處肆虐與擴張地盤。這種免疫機制明顯失衡的情況，頗似中醫所云的「陰陽失調」。 當免疫強化機制被癌細胞抑制時，免疫系統當機，病邪才能夠發生。然而「扶正祛邪」以治癌，應非一昧補正氣、一昧用西醫之介白素藥物或身體輸注免疫細胞的方式。而是應該是先導正陰陽失衡之態，將免疫抑制的情形，重新反轉回常態，也就是解除剎車，如此才能讓油門發揮，重新發動原本的免疫機制撲殺癌細胞，充分提昇正氣來祛癌邪。 這樣的概念一語驚醒夢中人，原來是因為沒有解決癌細胞所造成免疫抑制問題。難怪過去的免疫強化的任何「扶正氣」之手段，成效都受限，也造就了這兩年來癌症免疫治療的風起雲湧。 人體的免疫細胞具有一個”檢查哨”的機制，能夠正確辨識外來病毒或不正常細胞並進行攻擊，同時也能避免誤殺正常細胞。正常細胞帶有抑制訊號，能讓免疫細胞即時剎車，取消攻擊。癌細胞是由正常細胞發展而來，癌細胞的表面常帶有一些突變的蛋白質，這些突變的蛋白質就好像身分證一樣，讓免疫系統能夠在檢查哨依據這些突變蛋白質，辨識出癌細胞是外來物並進行攻擊。但聰明的癌細胞卻利用檢查哨中的剎車機制，用大量的抑制訊號強迫免疫細胞剎車，藉此逃避免疫細胞的攻擊。 這樣概念應運而生的解除”免疫抑制”，或是”免疫剎車”的免疫檢查點抑制劑，是現的癌症免疫藥物治療，已經在各種不同癌症治療累積大量的使用案例，目前大多數接受免疫治療的病患都是使用免疫檢查點抑制劑 (Immune checkpoint inhibitor)。免疫檢查點抑制劑的角色，就是於檢查哨中，阻斷癌細胞的這些抑制訊號，等同於放開免疫系統的剎車，讓免疫細胞能夠重新活化並攻擊癌細胞。CTLA-4、PD-1(程序性死亡 1)是這些檢查

DC＋CIK的免疫細胞治療，整個治療過程分爲患者收集周邊血液的單核細胞、體外誘導及細胞回輸3個部分。 CIK細胞，即細胞激素誘導的殺手細胞（cytokine-induced killer，CIK），是一種新型的免疫活性細胞，CIK增殖能力强，細胞毒作用强，具有一定的免疫特性。