癌藥書坊 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

腫瘤專科醫師對於肝癌診斷的臨床實務之建議

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高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科陳駿逸醫師肝癌(HCC)是全球第六大常見癌症，也是第三大癌症死亡原因。男性較女性佔比明顯，其發生率會隨著年齡的增長而逐漸升高。由於肝癌與慢性肝病有關，建議在出生時應該要接種B型肝炎疫苗，並且慢性B型或C型肝炎肝病患者，應該要儘早進行B型或C型肝炎的抗病毒治療。建議所有已經被診斷為 HCC 的活動性B型肝炎患者，應該要接受抗病毒治療。對於所有已經被診斷為 HCC 的活動性C型肝炎患者，一般建議進行直接抗病毒治療，但治療時機應個別化考量。肝癌的篩檢肝癌的篩檢牽涉到對有肝癌風險的患者重複使用肝癌篩檢工具，目的在降低肝癌死亡率。監測的成功與否受到目標族群中肝癌的發生率、有效診斷肝癌檢測的可用性和接受度，以及有效肝癌治療的可用性的影響。當肝硬化患者每年罹患肝癌的風險是 > 1% ，而非肝硬化患者每年罹患肝癌的風險 > 0.2% 時，就應該考慮進行肝癌的篩檢。在亞洲患者中，血清 HBV DNA >10 000 拷貝/毫升與病毒量較低的患者相比，其篩檢出每年罹患肝癌的風險更高。而PAGE-B 的評分是根據年齡、性別和血小板計數，評估接受entecavir或 tenofovir治療的慢性B型肝炎患者的肝癌的風險。肝臟超音波檢查是肝癌篩檢的標準工具，但敏感性和特異性有其限制，尤其是對於脂肪變性嚴重的肝臟。在西方國家和經驗較少的中心，超音波識別早期肝細胞癌的敏感性明顯低於經驗豐富的醫療中心。若在超音波檢查中加入血清檢驗甲型胎兒蛋白 (AFP) 測量，則可以提高早期肝癌篩檢的檢測率，但仍會產生假陽性結果。

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早期三陰性乳癌患者使用免疫治療Pembrolizumab 會提升整體的存活率嗎?

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高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科陳駿逸醫師對於三陰性早期乳癌的患者，第3 期臨床試驗KEYNOTE-522的研究數據，在使用免疫治療Pembrolizumab與含鉑類之化療是可顯著改善病理學上腫瘤的完全緩解和無事件生存期，但是否會提升整體的存活率呢? 第3 期臨床試驗KEYNOTE-522之研究方法是收錄了未經治療的 II 期或 III 期三陰性乳癌患，讓她們接受術前輔助治療的方案，而以 2:1 的比例隨機分配，即每 3 週進行 4 個療程的免疫治療Pembrolizumab（劑量為 200 毫克）加上紫杉醇和卡鉑化療之治療方案(也就是免疫加化療之治療模式)，或是安慰劑加紫杉醇和卡鉑化療之治療方案(也就是單用化療之治療模式)，然後再進行 4 個療程的免疫治療Pembrolizumab加上doxorubicin/cyclophosphamide化療之治療方案(也就是繼續給予免疫加化療之治療模式)，或是繼續單用化療之治療模式(doxorubicin/cyclophosphamide)。之後給予確定性手術後，於接受術前免疫加化療之治療模式的患者於手術後接受每 3 週為一個療程的免疫治療Pembrolizumab，最多接受 9 個療程。而接受術前單用化療之治療模式的患者於手術後接受安慰劑治療。該研究的主要終點是理學上腫瘤的完全緩解率和無事件生存期。而整體存活率是次要研究的終點。研究的結果如下: 收錄了1174 名患者接受隨機分組，其中784 名被分配到免疫加化療組，390 名被分配到單用化療組。在資料截止日期（2024 年 3 月 22 日），中位追蹤時間為 75.1 個月（範圍為 65.9 至 84.0個月）。追蹤60 個月時估計之總體存活率–在免疫加化療組為 86.6%（95% 信賴區間 [CI]，84.0 至 88.8），而在單用化療組則為 81.7%（95% CI，77.5 至 85.2）。不良事件與免疫治療Pembrolizumab和化療既定的安全性特徵一致。

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多發性骨髓瘤藥物selinexo(如:Xpovio/保必歐)的健保給付相關規定

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師 Selinexor是一種蛋白質-核糖核酸轉運體（XPO1）抑制劑，此類藥物主要使特殊核蛋白正確地進入細胞核，恢復正常的細胞功能，並阻止癌細胞的生長。selinexo的健保給付相關規定如下: 與 bortezomib 及 dexamethasone 合併使用於先前已接受至少 2 種治療失敗之多發性骨髓瘤病人，且須具有良好日常體能狀態 (ECOG< 者。須經事前審查核准後使用： (1) 初次申請以 4 個療程，每療程為5週為限，且需同時符合下列與的條件：具有下列任一疾病惡化的指標：病患開始治療前須在連續 2 次評估中均符合同一指標但若為plamacytoma 體積增加，或是新產生的 bone lesion(s) 或新plasmacytoma ，則僅需 1 次評估若前一線治療中 M component 最低值 5g/dL ，血清 M 蛋白需增加 1g/dL ；若前一線治療中 M component 最低值＜5g/dL ，血清 M 蛋白需增加5g/dL 。 Urine M protein 需增加2gm/24Hr ，且需較前一線治療中的最低值增加 25% 。

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雙免疫藥物-抑癌寧與抑佳妥為何會是肝癌一線治療的首選?

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師免疫檢查點抑制劑藥物durvalumab（商品名：Imfinzi/抑癌寧）與tremelimumab (商品名：Imjudo/抑佳妥)於2025年02月01日起健保給付可以用於晚期肝細胞癌(以下簡稱肝癌)第一線用藥的治療。健保給付規定如下: Ⅰ.限atezolizumab 與bevacizumab 併用，或限免疫檢查點抑制劑 durvalumab 與tremelimumab 併用，適用於治療未曾接受全身性療法之轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之Child-Pugh A class 晚期肝細胞癌成人患者，並符合下列條件之一： i.肝外轉移（遠端轉移或肝外淋巴結侵犯）。 ii.大血管侵犯（腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一或第二分支）。 iii.經導管動脈化學藥物栓塞治療（Transcatheter arterial chemo embolization,T.A.C.E.）失敗者，需提供患者於12個月內>=3次局部治療之紀錄。 II.須排除有以下任一情形： i.曾接受器官移植。 ii.正在接受免疫抑制藥物治療。 iii.有上消化道出血之疑慮且未接受完全治療(須有半年內之內視鏡評估報告)。 III.sorafenib、lenvatinib、atezolizumab 與bevacizumab 併用、durvalumab 與tremelimumab 併用僅得擇一給付，不得互換。 IV.atezolizumab 與bevacizumab 併用或durvalumab 與tremelimumab 併用治療失敗後，不得申請使用regorafenib 或ramucirumab。雙免疫藥物-抑癌寧與抑佳妥，之所以會是肝癌一線治療的用藥選擇，其實是根據發表於2022年新英格蘭醫學期刊上的一篇重要的論文” Tremelimumab plus Durvalumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma”。單一次的高起始劑量(這種被稱為 STRIDE的輸注方案)之CTLA-4（抗細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4）的免疫檢查點抑制劑藥物-抑佳妥，與PD-L1（抗程序性細胞死亡配體-1）的免疫檢查點抑制劑藥物-抑癌寧，過去已經在轉移性或無法手術切除且不適合局部治

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健保給付膽道癌第一線用藥durvalumab 自2025年02月01日生效的規定

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限durvalumab 與cisplatin 及(6)膽道癌第一線用藥： durvalumab 與cisplatin 及gemcitabine 併用至多使用8個療程，接續單用durvalumab 於先前未接受過治療或不可手術之局部晚期或轉移性膽道癌 (biliary tract cancer)，並須排除以下任一情形： Ⅰ.壺腹癌。 Ⅱ.曾接受異體器官移植。 Ⅲ.具有或曾有活動性自體免疫或發炎性疾病。，並須排除以下任一情形： .壺腹癌。曾接受異體器官移植。具有或曾有活動性自體免疫或發炎性疾病。使用條件 (1)病人身體狀況良好(ECOG≦1)。 (2)病人之心肺與肝腎功能須符合下列所有條件： I.NYHA(the New York Heart Association) Functional

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健保給付小細胞肺癌藥物durvalumab（商品名：Imfinzi/抑癌寧）自2025年02月01日生效的規定

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限atezolizumab 與carboplatin 及etoposide 併用，或durvalumab 與etoposide 及carboplatin 或cisplatin 兩者之一併用，適用於先前未曾接受化療，且無腦部或無脊髓轉移之擴散期(extensive stage)小細胞肺癌成人患者。 #健保給付 #durvalumab；

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健保給付肝癌藥物durvalumab（商品名：Imfinzi/抑癌寧）與tremelimumab (商品名：Imjudo/抑佳妥) 自2025年02月01日生效的規定

晚期肝細胞癌第一線用藥 Ⅰ.限atezolizumab 與bevacizumab 併用，或限免疫檢查點抑制劑 durvalumab 與tremelimumab 併用，適用於治療未曾接受全身性療法之轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之Child-Pugh A class 晚期肝細胞癌成人患者，並符合下列條件之一： i.肝外轉移（遠端轉移或肝外淋巴結侵犯）。 ii.大血管侵犯（腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一或第二分支）。 iii.經導管動脈化學藥物栓塞治療（Transcatheter arterial chemo embolization,T.A.C.E.）失敗者，需提供患者於12個月內>=3次局部治療之紀錄。 II.須排除有以下任一情形： i.曾接受器官移植。

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自2025年02月01日起健保給付Trastuzumab deruxtecan (如:優赫得/ Enhertu)的規定

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單獨使用於具HER2 過度表現(IHC3+或FISH+)之轉移性乳癌病人作為二線治療，並同時符合下列情形： (1)之前分別接受過 trastuzumab與一種taxane 藥物治療，或其合併療法，或pertuzumab 與trastuzumab 與一種taxane 藥物治療。 (2)之前已經接受過轉移性癌症治療，或在輔助療法治療期間或完成治療後6 個月內癌症復發。 (3)合併有主要臟器(不包含骨及軟組織)轉移。 (4)須經事前審查核准後使用，核准後每12 週須檢附療效評估資料再次申請，若疾病有惡化情形即不應再行申請，每位病人至多給付18個療程為上限。 (5)Trastuzumab deruxtecan、trastuzumab emtansine(kadcyla/賀癌寧)和lapatinib 僅能擇一給付，不得互換。 2.單獨使用於ER、PR 皆陰性且具HER2 弱陽性(IHC 1+ 或IHC 2+/ISH-)表現之無法切除的局部晚期或轉移性乳癌病人，且符合下列各項條件： (1)病人身體狀況良好（ECOG≦1）。 (2)須接受過至少一種化學療法治療。 (3)須經事前審查核准後使用，每次申請之療程以12 週為限，初次申請時需檢附ER、PR 皆為陰性且HER2 弱陽性(IHC1+ 或IHC2+/ISH-)之檢測報告。

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健保給付Ruxolitinib(如:Jakavi/捷可衛) 自2025年01月01日生效的規定

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1.用於治療International Working Group(IWG) Consensus Criteria中度風險-2或高風險之骨髓纖維化，包括原發性骨髓纖維化、真性紅血球增多症後骨髓纖維化、或血小板增多症後骨髓纖維化等疾病所造成脾臟腫大(symptomatic splenomegaly)及/或其他相關全身症狀且不適於接受幹細胞移植的病人(stem cell transplantation)。 (1)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以6個月為限，送審時需檢送影像資料及症狀改善之病歷紀錄，每6個月評估一次。 (2)用藥後第一次評估時，需達到症狀反應(symptom response)或脾臟體積無惡化兩者之一，且同時無AML tranformation，方得以繼續使用。分別定義如下： Ⅰ.症狀反應：MPN-SAF-TSS分數或MPN-10與治療前基準值相比，需下降超過50%。 Ⅱ.脾臟體積無惡化：使用電腦斷層評估，脾臟長度未增加超過治療前基準值之40%以上(或體積增加未達25%以上)。 Ⅲ.AML transformation：骨髓中之芽細胞≥20%或血液中之芽細胞≥20%合併芽細胞數值≥1×109/L。 (3)用藥後第二次及其後的評估，必須顯示無疾病惡化（無症狀惡化且脾臟體積無惡化，並同時無AML transformation），方得以繼續使用。分別定義如下：Ⅰ.無症狀惡化：未出現新症狀，且MPN-SAF-TSS分數或MPN-10未超過治療前的基準值。 Ⅱ.脾臟體積無惡化：使用電腦斷層評估，脾臟長度未增加超過最佳反應(best response)時之脾臟長度40%以上(或體積增加未達25%以上)。 Ⅲ.AML transformation：骨髓中之芽細胞≥20%或血液中之芽細胞≥20%合併芽細胞數值≥1×109/L。

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健保給付Fedratinib (如:Inrebic/恩瑞比) 自2025年01月01日生效的規定

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1.用於未曾接受Janus 激酶抑制劑（JAK inhibitor）治療或曾接受ruxolitinib 治療後不耐受或有禁忌症，且為International Working Group（IWG）Consensus Criteria 中度風險或高風險之骨髓纖維化，包括原發性骨髓纖維化、真性紅血球增多症後骨髓纖維化、或血小板增多症後骨髓纖維化等疾病所造成脾臟腫大（symptomatic splenomegaly）及/或其他相關全身症狀且不適於接受幹細胞移植的成人病人（stem cell transplantation）。 (1)需經事前審查核准後使用，每次申請之療程以6個月為限，送審時需檢送影像資料及症狀改善之病歷紀錄，每6個月評估一次。 (2)用藥後第一次評估時，需達到症狀反應(symptom response)或脾臟體積無惡化兩者之一，且同時無AML tranformation，方得以繼續使用。分別定義如下： Ⅰ.症狀反應：MPN-SAF-TSS分數或MPN-10與治療前基準值相比，需下降超過50%。 Ⅱ.脾臟體積無惡化：使用電腦斷層評估，脾臟長度未增加超過治療前基準值之40%以上(或體積增加未達25%以上)。 Ⅲ.AML transformation：骨髓中之芽細胞≥20%或血液中之芽細胞≥20%合併芽細胞數值≥1×109/L。 (3)用藥後第二次及其後的評估，必須顯示無疾病惡化（無症狀惡化且脾臟體積無惡化，並同時無AML transformation），方得以繼續使用。分別定義如下： Ⅰ.無症狀惡化：未出現新症狀，且MPN-SAF-TSS分數或MPN-10未超過治療前的基準值。

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