化學治療

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 脂蛋白(a) 的致病機制與前沿治療策略展望 脂蛋白a（Lipoprotein(a)，簡稱 Lp(a)）是一種血液中運送膽固醇的特殊顆粒，其結構與「壞膽固醇」（LDL）相似，但多了一段特殊的載脂蛋白。它具有高度致動脈硬化與促凝血特性，會大幅增加心肌梗塞、中風及主動脈瓣狹窄的風險。Lp(a) 是由基因決定的獨立心血管致病因子，具備強烈致栓與致粥樣硬化特性，傳統生活型態調整與常規降脂藥物對其束手無策。   在臨床實務中，不論是腫瘤科對患者整體生存預後的評估，還是心血管內科對高危群體的防線固守，我們經常遭遇一類棘手的「非典型」案例：患者生活作息良好、拒絕菸害、規律運動、飲食清淡，甚至其低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）已藉由常規 statin 類藥物控制在理想範圍內，卻依然反覆發生心肌梗塞或缺血性腦卒中。這背後隱藏的「遺傳惡魔」，往往就是脂蛋白(a)（Lipoprotein(a), 簡稱 Lp(a)）。   Lp(a) 的血漿濃度高達 90% 是由染色體 6q25-27 上的 LPA 基因位點所決定，這意味著傳統的衛教手段（如戒菸、運動、飲食控制）基本上無法撼動其數值，這是一種注定的「遺傳宿命」。更為嚴峻的是，Lp(a) 展現出高達一般低密度脂蛋白 6 倍強效的血管硬化與促血栓能力。從分子結構來看，Lp(a) 是由一個類似 LDL 的顆粒（內含載脂蛋白 ApoB-100）透過雙硫鍵共價連結一個特殊的載脂蛋白(a)（Apo(a)）所組成。這種結構堪稱「結構致命」。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 在當代心血管治療中，即使壞膽固醇得到控制，病患體內仍可能有殘留致命的心血管風險，而傳統降三酸甘油酯的手段往往無法有效降低心臟病發作的機率。 在心血管疾病的防治戰場上，許多病患在經過標準的「羥甲基戊二酸單醯輔酶A還原酶(HMG CoA)抑制劑」（也就是我們俗稱的「他汀類」降膽固醇藥物，Statin）治療後，雖然血液中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱壞膽固醇）已經降到了標準範圍內 。然而，臨床數據卻顯示，這群病患依然面臨著不容忽視的「心血管殘留風險（Residual CV Risk）」 。 這種殘留的危險往往與血液中過高的「富含三酸甘油酯脂蛋白（TGRL）」及其殘餘物（Remnants）有關 。過去，醫學界理所當然地認為：既然三酸甘油酯偏高會增加冠狀動脈硬化與心肌梗塞的風險，那麼只要使用藥物把三酸甘油酯的數值降下來，問題不就迎刃而載了嗎 ？然而，多項大型臨床試驗（如使用纖維酸類藥物或菸鹼酸的試驗）的結果卻給了我們當頭棒喝，這些藥物雖然成功讓血液中的三酸甘油酯數值大幅下降，卻完全沒有減少病患心血管事件的發生率 。這意味著，單純降低血液中的油質成分，並不能真正修復受損的血管，心血管殘留風險的本質，遠比我們想像的還要複雜 。 富含三酸甘油脂蛋白（TGRLs）在血液循環中會經歷持續的分解過程，從巨大的脂肪運輸車轉變成極具危險性的「殘粒」。 雖然乳糜微粒和極低密度脂蛋白的來源不同，但它們在體內遵循相似的演化路徑，負責將能量输送到各個組織。 TRLs 的結構與特性比較 脂蛋白類型 主要來源 主要表面蛋白 主要核心成分（比例） 心血管疾病風險 乳糜微粒(Chylomicron) 小腸 Apolipoprotein B-48 飲食中的甘油三酯 (~90%) 低（體積過大，無法穿透血管壁） 極低密度脂蛋白(VLDL) 肝臟 Apolipoprotein B-100 體內自製的甘油三酯 (~60%) 中等（會轉化為導致動脈粥狀硬化的顆粒） 殘粒脂蛋白(Remnant Lipoprotein) 血液循環 Apo B-48 或 Apo B-100 膽固醇酯與剩餘的甘油三酯 高（具高度致動脈粥狀硬化性，直接加速斑塊形成） 脂蛋白類型 主要來源 主要表面蛋白 主要核心成分（比例） 心血管疾病風險   TGRLs 的生命週期與分解過程

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 肌肉流失（肌少症/sarcopenia）在乳癌術前輔助化療期間扮演關鍵的角色。最新臨床研究指出，骨骼肌質量的多寡雖然不會影響化療的當下反應或手術的併發症，但卻是獨立預測患者長期總生存率與無侵襲性疾病生存率的隱形生物標誌物。維持良好的肌肉質量，正是對抗癌症復發的隱形護盾。   體重計上的盲點，被忽視的「肌肉流失」與生存危機 許多乳癌患者在接受化療時，往往只關注體重的波動，卻忽略了身體組成（Body Composition）的實質變化，導致體重正常甚至增加的背後，隱藏著骨骼肌萎縮的肌少症風險。   在臨床的診間裡，我們常遇到患者詢問：「醫生，我化療期間體重沒變，甚至還胖了一點，這是不是代表營養很夠、恢復得很好？」身為腫瘤科主治醫師，這正是我們需要揭開的醫學盲點 。 乳癌作為女性最常見的惡性腫瘤，目前臨床上廣泛應用乳癌術前輔助化療來讓腫瘤降期、提高保乳手術的成功率 。然而，化療帶來的細胞毒性、身體化學反應以及因疲勞而大幅減少的身體活動，常常揮因此悄悄改變了患者的身體組成（Body Composition） 。   體重計上的數字，實際上是由脂肪組織（Adipose Tissue）與包含肌肉在內的瘦體重（Lean Body Mass）共同組成的 。許多患者因為化療疲勞不願走動，加上皮質激素的應用，導致脂肪增加了，但真正的骨骼肌（Skeletal Muscle）卻在同步萎縮 。這種體重沒變、肌肉卻大幅減少的現象，在醫學上與肌少症（Sarcopenia）或惡病質（Cachexia）息息相關 。   根據愛爾蘭戈爾韋大學（University of Galway）乳癌中心一項針對 258 位接受新輔助化療乳腺癌患者的長期追蹤研究，利用電腦斷層掃描在第三腰椎（L3）水平進行微觀的體成分分析，結果發現竟有高達 12.2% 的患者在化療前就已經確診為肌少症，且這些患者多數在外觀上屬於「正常體重」或「超重」 。這意味著，如果不透過專業影像計算骨骼肌指數（SMI），這道隱形的生存危機根本無法被察覺 。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 肌肉的隱形危機：當身體按下「暫停鍵」與「節能模式」 長期缺乏運動與蛋白質攝取不足，會激活體內的破壞因子，導致肌肉質量與力量快速流失。在忙碌的臨床工作中，我們常會遇到因受傷需要長期臥床、或是因疾病、不良飲食習慣導致蛋白質攝取嚴重不足的個案 。許多人誤以為「只要之後多吃多運動就能補回來」，但生理學的角度來看，肌肉的流失速度遠比想像中驚人 。當身體活動量驟減，例如:長期臥床、或缺乏製造肌肉的原料（蛋白質缺乏）時，人體就像是進入了嚴苛的「節能模式」與「暫停鍵」 。 在這種逆境下，骨骼肌不僅停止生長，體內還會分泌大量的發炎因子——細胞激素「介白素-6」（Interleukin-6, IL-6） 。IL-6 就像是細胞世界的「危險警報」，會引發連鎖反應，開啟體內專門拆解肌肉的惡魔開關，導致肌肉纖維萎縮、力量大幅下降 。   細胞內的拆除大隊：肌肉流失的微觀黑手 發炎激素會抑制肌肉合成訊號，並驅動泛素系統與自噬體，將健康的肌肉組織加速拆解。 要理解肌肉是如何不見的，我們可以把一個健康的肌肉細胞想像成一座「24小時不打烊的現代化樂高工廠」。這座工廠維持著微妙的動態平衡，一邊由「建造工人」合成新的蛋白質，另一邊由「清潔隊員」資源回收舊的零件。然而，當「不運動」與「缺蛋白」的雙重打擊降臨時，工廠的運作機制會徹底失控： 建造工人集體罷工，造成合成受阻： 在正常情況下，細胞內有一條由 AKT 與 mTOR 蛋白質組成的「中央核心生產線」（AKT/mTOR 訊號通路），負責指揮工廠大量製造肌肉蛋白 。但當體內 IL-6 發炎因子飆高時，這條生產線會被強行關閉，讓肌肉合成陷入停滯 。   拆除大隊變得野蠻瘋長，蛋白質分解加劇： 與此同時，兩位惡名昭彰的「拆除大隊隊長」- MAFbx 與 MuRF1（一種泛素連接酶）會被大量激活 。它們像是瘋狂的油漆工，在健康的肌肉結構上到處貼上「報廢標籤」（泛素化），隨後引導體內的自噬體（Autophagy）與蛋白酶體將其絞碎、吞噬 。   發電廠集體斷電，造成粒線體功能障礙： 負責為肌肉細胞提供能量的發電廠-粒線體（Mitochondria），在這種高壓環境下也會發生結構崩塌、功能失調，導致細胞因缺乏能量而走上「細胞凋亡」（Apoptosis）的絕路 。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 大腸直腸癌的威脅與現代醫學的瓶頸 大腸直腸癌已成為全球第三大常見癌症，更是癌症死因的主要殺手之一。在多種誘發大腸直腸癌的因素中，除了遺傳基因與缺乏運動外，現代人偏向高脂肪、高糖分以及過量攝取紅肉與加工肉品的西方化飲食習慣，已被證實是推動腸道黏膜發生病變的重要促成因素 。大腸直腸癌的成因非常複雜，通常是由腸道上皮細胞累積了 10 到 15 年的基因突變，由良性腺瘤一步步演變成具備侵襲與轉移能力的惡性腺癌 。 現行腸癌之臨床治療如手術、化療與放療，往往伴隨著不可避免的毒副作用，影響患者生活品質。當大腸直腸癌進展到晚期時，臨床上主要依賴傳統化療或標靶藥物進行全身性治療 。然而，這些強效藥物在消滅癌細胞的同時，也會無差別地攻擊體內的健康細胞，進而引發嚴重的副作用，如腸道黏膜發炎、噁心和免疫力下降，這使得科學界近年逐漸將目光投向不良反應極低的天然營養素（Nutraceuticals）。 在眾多海洋資源中，源自深海魚類與磷蝦油的「長鏈 Omega-3 多元不飽和脂肪酸（LC n-3 PUFA）」——特別是 EPA 與 DHA，展現出顯著的抗癌潛力 。 人體無法自行有效合成 EPA 與 DHA，必須仰賴外在飲食的補充。雖然植物性食物（如堅果、 flaxseed oil）含有 Omega-3多元不飽和脂肪酸的前驅物ALA（α-次亞麻油酸，Alpha-Linolenic Acid），但在人體內轉化為關鍵抗癌成分 EPA 的效率極低，通常只有大約 5% 。因此，直接攝取冷水深海魚（如鯖魚、鮭魚）或相關營養補充劑，提高體內 Omega-3多元不飽和脂肪酸的比例，便成為現代防癌與輔助治療的重要突破口 。   Omega-3多元不飽和脂肪酸引導癌細胞走向凋亡與平息發炎的科學機制 Omega-3多元不飽和脂肪酸能在細胞膜上發揮「鳩佔鵲巢」的競爭效應，阻斷促發炎脂肪酸的生化路徑。在我們細胞膜的結構中，原本富含一種叫做花生四烯酸（屬於 Omega-6多元不飽和脂肪酸家族）的化學物質 。在腸道慢性發炎或癌症環境中，這些花生四烯酸會被體內的發炎工廠（COX-2 酵素）大量加工，轉化為惡名昭彰的發炎激素PGE-2 。這就像是細胞膜上住滿了「壞蛋原料」，一碰到發炎工廠，就源源不絕地生產出 PGE-2 這類刺激癌細胞生長、促進血管新生、並幫助癌細胞

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 大腸癌手術後的身體海嘯與肌肉危機 大腸癌切除手術雖然是根治癌症的黃金標準，但大範圍的手術會引發身體強烈的免疫發炎反應，進而導致肌肉急速分解與體能衰退。大腸直腸癌在全世界與台灣都是名列前茅的健康殺手，而目前要斬草除根、徹底根治癌症，主要的有效策略仍然是靠「外科手術切除」。不過，想像一下，雖然手術像是一位精準的拆彈專家把體內的壞東西拿掉，但對於我們的身體來說，大範圍的開腹或切除手術，其實就像是一場突然降臨的巨型海嘯 。   當醫師在手術台上進行大腸癌切除時，身體的免疫系統會立刻拉響最高警報。這種生理壓力會啟動一連串的「急性期反應（Acute Phase Response）」，在人體內部引發一場看不見的「隱形火災」，也就是嚴重的發炎反應。在這場混亂中，有一個關鍵的細胞發炎大總管會被激活，它的醫學名字叫做 NF-κB（核因子κB）。   當 NF-κB 這個大總管失控、不斷下達發炎指令時，身體為了應付這場火災，會開始不擇手段地到處搜刮資源。它最常下手的地方，就是我們珍貴的骨骼肌（Skeletal Muscle），這時，體內會發生肉眼看不見的「肌肉分解（Muscle Catabolism）」，你的身體在偷偷把肌肉中的蛋白質拆解成燃料，拿去支援抗炎作戰 。這就是為什麼大腸癌患者在手術過後，往往會覺得整個人像洩了氣的皮球，不僅體重減輕，握力大幅下滑，甚至連稍微走動都會覺得喘不過氣，這在臨床上被視為術後體能衰退的嚴重危機 。   發炎大總管 NF-κB 與肌肉分解的「拆房抗災」比喻 為了避開複雜的分子生物學藍圖，用一個簡單生動的「社區抗災」來比喻這個醫學機制。想像你的身體是一個運作井然有序的精緻社區，裡面的大樓和公共設施就是你的「骨骼肌與瘦肌肉組織」。而 NF-κB，就是這個社區裡的「緊急防災應變總指揮官」。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師 常規流行病學的「雞生蛋、蛋生雞」困局 常規觀察性研究容易受到混雜因素與因果倒置的干擾，使我們難以釐清真實的肺癌致病原因。 在腫瘤醫學的領域中，肺癌（Lung cancer）長期蟬聯全球癌症死亡原因的榜首，每年奪走超過百萬人的生命 。當我們在臨床上面對病患時，最常被問到的問題就是：「醫師，為什麼我會得肺癌？」雖然世界癌症研究基金會（WCRF）等權威機構明確指出吸菸、飲用水中的砷等是高風險因子，但對於日常飲食、微量元素、生活型態與肺癌之間的因果關係，過去的科學證據一直非常有限 。 過去，科學家主要依賴「回顧性觀察研究」來尋找病因 。例如，我們發現常看電視的人好像比較容易得肺癌，但這真的代表「看電視」會直接導致肺癌嗎？還是因為看電視的人往往同時具備缺乏運動、飲食不均衡、甚至吸菸率較高等隱藏的混雜因素（Confounders）？又或者，是因為病患在肺癌早期身體不適、容易疲憊，才變得喜歡坐著看電視（因果倒置，Reverse causation） ？這種「雞生蛋、蛋生雞」的統計學迷霧，長期限制了我們制定精準初級預防（Primary prevention）策略的效能 。   孟德爾隨機化框架與肺癌可防範因子圖譜 孟德爾隨機化（MR）利用配子形成時基因隨機分配的原理，如同天然的隨機對照試驗，能排除干擾並鎖定真正的因果關係。 為了解開這個醫學難題，由大學腫瘤防治中心等頂尖團隊在《Cancer Medicine》發表的最新研究，首度採用了雙樣本孟德爾隨機化（Mendelian randomization, MR）的研究框架 。 什麼是孟德爾隨機化呢？我們可以把它想像成一場「大自然為我們舉辦的隨機對照試驗（RCT）」 。在大學生物課中我們學過，當父母的精子與卵子結合（配子形成）時，基因的等位基因（Alleles）是完全隨機分配給下一代的 。這些基因片段就像是我們一出生就拿到的「隨機抽籤號碼牌」，有些人的號碼牌註定讓他們體內的某種微量元素濃度較高，有些人則較低。 因為這個分配過程是在受精那一刻就決定了，完全不受後天生活習慣、環境汙染或早期疾病的影響 。因此，我們把這些與特定暴露因子（如特定脂肪酸、生活習慣）強烈相關的單核苷酸多態性（SNPs）作為工具變量（Instrumental variables, IVs） ，去對比高達 11