手術治療

高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科 陳駿逸醫師     晚期肝癌之全身性治療的選擇上會受到多種因素的影響，包括療效、毒性、禁忌症和預測因子。通常，晚期肝癌之全身性治療的適用者應該是具有 Child–Pugh A 肝功能和體能狀態好者，與臨床試驗患者所收錄的人口統計數據一致。   晚期肝癌之全身性治療首選的第一線治療通常是合併療法，包括 PD-1 或​​ PD-L1的免疫藥物。由於患者群體的差異，所以不要將各研究之間的數據直接比較。因此，有nivolumab-ipilimumab、Atezolizumab-Bevacizumab、durvalumab-tremelimumab 和 camrelizumab-rivoceranib四種合併療法均可以做可行的第一線選擇，但使用時候需要考慮副作用；例如，由於Bevacizumab會增加食道靜脈曲張出血的風險，因此建議使用Bevacizumab之前必需要做上消化道內視鏡檢查來診斷和治療任何食道靜脈曲張。但值得注意的是，HIMALAYA 和 CheckMate-9DW 臨床試驗的設計需要排除了 Vp4 級晚期門靜脈血栓患者，但 IMbrave150 和 CARES-310 臨床試驗的設計則沒有排除（儘管 CARES-310 可以允許部分晚期門靜脈閉塞）。最後，在關鍵試驗中觀察到 nivolumab-ipilimumab 和 camrelizumab-rivoceranib 的副作用發生機會和因此治療的中斷率較高。   迄今為止，尚未發現可以針對且經過科學驗證的肝癌免疫治療的預測之生物標記。初步數據發現，非酒精性脂肪性肝炎或非病毒性肝病可能會潛在的對免疫治療較為有效。  

高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科 陳駿逸醫師   對於不適合接受局部治療、或儘管接受局部治療，但肝癌病情仍然惡化的中期疾病患者 (屬於BCLC- B分期) 以及肝功能良好的晚期肝癌患者 (屬於BCLC- C分期)，則應該建議要進行全身性治療。   下圖顯示肝癌病情仍然惡化的中期或晚期患者的系統治療。   肝癌病情仍然惡化的中期疾病患者以及肝功能良好的晚期肝癌患者之二線治療 三期臨床試驗 RESORCE比較了regorafenib與安慰劑用於晚期肝癌患者之二線治療，試驗對象為使用sorafenib的治療後病情進展，但在sorafenib治療停藥前 28 天內可以耐受sorafenib的治療劑量≥400 mg/天，且持續≥20 天的患者。根據 mRECIST標準，regorafenib治療組的腫瘤緩解率為 11%，疾病控制時間為 3.1 個月。 25% 的患者因不良反應而停用regorafenib，最常見的 3-4 級不良反應包括高血壓、手足症候群、疲勞和腹瀉。  

高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科 陳駿逸醫師   對於不適合接受局部治療、或儘管接受局部治療，但肝癌病情仍然惡化的中期疾病患者 (屬於BCLC- B分期) 以及肝功能良好的晚期肝癌患者 (屬於BCLC- C分期)，則應該建議要進行全身性治療。   下圖顯示肝癌病情仍然惡化的中期或晚期患者的系統治療。 肝癌病情仍然惡化的中期疾病患者以及肝功能良好的晚期肝癌患者之一線治療 Atezolizumab–bevacizumab IMbrave150 評估了Atezolizumab–bevacizumab在手術不可切除的肝癌 中的應用，這是第一個證明Atezolizumab–bevacizumab優於sorafenib，具有生存的優勢的第三期研究。Atezolizumab–bevacizumab組的中位存活時間為 19.2 個月，sorafenib，為 13.4 個月（風險比為 0.66）。與sorafenib組相比，Atezolizumab–bevacizumab組的生活質量指標惡化之情況，也會被明顯延遲。由於bevacizumab相關的出血風險增加，因此要求在入組前 6 個月內進行內視鏡檢查已排除腸胃道出血。ORIENT-32 則是評估bevacizumab之生物仿製藥與抗程序性細胞死亡蛋白 1 (PD-1) 抑制劑sintilimab的合併使用藥物之效果。   Durvalumab–tremelimumab

高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科 陳駿逸醫師     早期 (BCLC 0-A) 或中期 (BCLC-B) 之肝癌的治療 強烈建議對早期和中期之肝癌患者進行多學科團隊管理。   多學科整合醫療決策（考慮到解剖複雜性、共病、潛在的肝功能障礙和異質性腫瘤生物學），可以改善肝癌治療得成果相關。肝腫瘤切除術、動脈栓塞及局部熱療和放射消融療法都是潛在的肝癌治癒性治療方式。肝細胞癌的動脈栓塞療法包括動脈內給藥化療、栓塞物質或放射性粒子以縮小腫瘤；這些療法被認為是緩解息療法，但可能導致腫瘤的完全破壞。   肝腫瘤切除術 對於肝臟保存功能良好的患者，可以切除單一腫瘤（無論腫瘤大小），前提是可以達到邊緣無腫瘤肢手術切除（R0）。肝功能Childe-Pugh 屬於C級的患者並不適合是用手術切除。最近的統合分析表明，門脈高壓症並不是肝腫瘤切除的絕對禁忌症。與開放性手術相比，透過機器人或腹腔鏡切除進行的微創手術可減以少肝腫瘤切除中的失血量、加速肝腫瘤切除後的恢復，並達到相類似的腫瘤學結果。患有單葉、多灶性疾病或週邊大血管侵犯（Vp1-Vp2）且經過審慎選擇的患者可能受惠於肝腫瘤切除；然而，目前並沒有高品質的證據推薦這樣做。   肝腫瘤切除後，50%-70% 的患者會在5年內腫瘤復發。肝腫瘤的復發風險取決於臨床和病理特徵的綜合效應，包括:多灶性、腫瘤大小、組織學分化、血管侵犯的存在以及手術前後血清 AFP 的升高。   所以對於單一腫瘤 >2 cm 且無門脈高壓證據 (BCLC  0 至 A) 的肝癌患者，建議進行肝腫瘤切除手術。對於肝功能達到 Child–Pugh 的A 等級且無明顯門脈高壓或其他禁忌症的患者，建議進行肝腫瘤切除手術。對於肝功能 Child–Pugh 屬於B 級穩定的患者和/或門脈高壓程度較輕的肝癌患者，可以考慮進行肝腫瘤切除手術，但需仔細考慮肝臟失去代償的風險。對於不適合接受動脈內治療的中期肝細胞癌 (BCLC- B) 患者，建議進行肝腫瘤切除手術。而對於肝硬化患者，微創之肝腫瘤切除手術是建議的方法。   腫瘤的熱消融 對於小於 2 cm 的肝腫瘤，射頻消融 (RFA) 已顯示出與手術切除有相似的結果，且侵入性較小。肝腫瘤如果有不錯的散熱情況，這會降低RFA的局部控制率，以及造成鄰近膽囊、腸道、肝門或膽管的腫瘤的毒性風險，這些風險可以透過腹腔鏡方法切除肝腫