手術治療

細胞治療中心/血液腫瘤科 陳駿逸醫師   這篇文章將探討了中晚期肝癌在治療策略上的最新進展，特別聚焦於標靶藥物、免疫檢查點抑制劑與經動脈導管化學栓塞術（TACE）的合併療法。研究資料顯示，儘管多項臨床試驗證實合併療法能顯著延長無惡化生存期（PFS）並提升腫瘤反應率（ORR），但目前尚缺乏明確的總體生存期（OS）益處證據。這種強化治療能為患者創造轉化手術的機會，使原本無法手術的病人有望達成根治目標。然而，醫療團隊必須審慎評估隨之增加的藥物副作用與患者的體力負荷，避免過度治療所造成的毒性。未來仍需等待更多長期數據分析，以確立合併療法在國際治療指引中的標準地位。   從 EMERALD-1 到 LEAP-012，論 TACE 合併全身性治療的「全攻全守」策略 一、中期肝癌的「守備」瓶頸與進攻轉型 中期肝癌（Intermediate-stage HCC，BCLC Stage B）的標準治療-TACE，目前正處於從單一局部治療轉向合併全身性治療的關鍵轉型期。單純 TACE 雖然能夠有效打擊局部病灶，但其高復發率與對肝功能的潛在損害，使得想要藉此延長中期肝癌患者之總生存期（OS）上遇到了瓶頸。目前的研究重心已大幅轉向將免疫檢查點抑制劑與抗血管新生標靶藥物（Anti-VEGF/TKI）提前介入，試圖在中場階段就發動全面的攻勢。   身為常年在第一線對抗肝細胞癌（HCC）的我們，都深知「中場戰事」-也就是針對中期肝癌的治療是最為棘手。傳統上，我們依賴 TACE 進行局部精確打擊，這就像是足球賽中的守門員」或棒球場上的「先發投手」，雖然能夠應付正面的強力攻勢，但如果敵方（腫瘤）會採取多點進攻或是隨時準備反撲，單靠一個人是頂不住的。   過去幾年，早期肝癌在手術與射頻燒灼（RFA）技術上雖有精進，但藥物介入的進展相對緩慢。然而，在中期肝癌領域，我們正目睹一場變革。我們不再滿足於是僅僅「守住」病灶，而是希望透過全身性治療（Systemic Therapy）與 TACE 的聯手，像是足球戰術中的「全攻全守」一樣，搭配由抗血管新生標靶藥物切斷後勤物資（亦即腫瘤新生血管），而免疫藥物則像是前鋒一樣在全場搜尋並殲滅殘餘的癌細胞。 這種組合的核心邏輯在於，TACE 引起的腫瘤壞死，進而會釋放大量的腫瘤相關抗原，這時如果搭配免疫檢查點抑制劑藥物，就能啟動更強大的全身性免疫反應。這正是我們今天要探討

細胞治療中心/血液腫瘤科 陳駿逸醫師 身為腫瘤科醫師，我們手中的每一份病歷都是一名等待發掘的球員。雖然目前多項大型試驗的 OS（總生存期）尚未正式 Read-out，但 PFS（無惡化生存期） 的顯著提升已是不爭的事實。   在下次的診間，當您篩選轉化治療的對象時，請記得這份「選秀策略」，挑選那些肝功能還在 Child-Pugh A 級、雖然腫瘤大但分佈集中（Up to 7）、且願意承受高強度治療代價的球員。只要這名球員在前期治療中展現出縮小的趨勢，請務必像足球教練決定「全攻全守」戰術一樣，集結內外科的力量，朝著轉化成可以手術切除的目標衝刺。   這場中場戰事雖然艱辛，但只要選對了「明星球員」，我們就有機會在肝癌的賽場上，為患者贏下那一場最關鍵的治癒勝仗。   根據 Professor Kudo 倡導的轉化治療（Conversion Therapy）概念，將原本不適合手術（unsuitable）的中期肝癌患者，透過藥物與栓塞的合併治療使其縮小，進而達到可以手術狀態，患者的存活率會出現極大的落差。數據顯示，成功進行轉化治療並接受手術的患者，其生存曲線遠高於無法轉化的患者。   從「控制」轉向「治癒」 轉化治療的核心目標不只是要延長無惡化生存期（PFS），而是拼搏一個手術治癒的機會。在相關試驗（如 MR1）中，已有臨床案例顯示患者在接受合併治療後，腫瘤縮小至可開刀程度，術後達到 無癌狀態（Cancer-free）並長期存活。   TALENT 試驗是針對免疫治療後轉化成可以手術的研究顯示，對於達到 PR（腫瘤部分緩解）或 SD（疾病穩定）並接受切除的患者，其「治療至失敗的時間」（Time to Treatment Failure, TTF）具有顯著差異。雖然其總生存期（OS）數據在報告時尚不成熟（Immature），但初步趨勢對外科醫師採取更積極的轉化策略是非常鼓舞的。   雖然「轉化治療後進行手術切除腫瘤」在個案與回顧性分析中表現優異，但目前多數大型三期臨床試驗（如 EMERALD-1, LEAP-012）的總體生存期（OS）之獲益尚未正式被證明。目前許多試驗的 OS 數據成熟度僅約 40-45%，且存在許多設限數據（Sensor），需等待最終分析結果。儘管 OS 的數據仍在等待，但台灣 TLCA 專家委員會已達成 100% 共識，認為若以轉化為「根除性手術切除」（

細胞治療中心/血液腫瘤科 陳駿逸醫師 在肝癌治療的「中場戰事」（Intermediate-stage HCC）中，執行「有節制的進攻」、並非消極地避戰，而是一種具備高度戰略前瞻性的教練思維。這套策略的核心在於：在追求最高的腫瘤客觀緩解率以爭取轉化成可以手術之機會的同時，必須嚴格控管球員（患者）的「用球數」（副作用與耐受性），確保他在比賽後半段（二線治療）依然具備上場能力。 以下是根據臨床數據與專家共識，具體執行「有節制的進攻」的四大戰術步驟： 一、 精準選秀：鎖定具備「轉化潛力」的明星球員 「有節制的進攻」:首要任務是識別哪些患者能從高強度的合併療法中獲得「治癒」紅利。根據 TLCA 專家共識，若目標是增加 PFS 或進行轉化治療（Curative Conversion），則是加藥物的強烈適應症。 優先挑選腫瘤負擔（Tumor Burden）適中（如 :Up to 7）且肝功能儲備良好（Child-Pugh A）的患者。 執行細節： 這就像是籃球隊的「選秀策略」，我們不應對所有中期患者都發動全面攻勢。對於那些腫瘤分佈較集中、有機會透過縮小體積後進行根除性手術切除（Resection）的患者，我們應果斷投入搭配免疫檢查點抑制劑與抗血管新生標靶藥物的強力組合。 二、 監控「用球數」：避免過度治療導致球員崩盤 合併療法帶來的嚴重等級之副作用發生率高達 60-70%，醫師必須像職棒教練監控投手的「用球數」一樣，嚴密觀察副作用。 研究警訊：某些試驗觀察到實驗組在疾病出現惡化時的死亡率反而較高，主因是第一線治療「打得太重」，讓患者變得過於虛弱而無法銜接二線治療。 執行細節： 醫師在處方副作用時需採取「遞增或動態調整」劑量，而非一味追求最大耐受劑量。若患者出現嚴重的高血壓、食慾不振或皮疹，應適時降低劑量或暫停，避免讓患者在進入下半場（二線）前就因為「體能耗盡」（副作用過重）而被迫退賽。 三、 實施局部治療的「減法」：保護肝功能核心戰力 利用全身性藥物延長 PFS 的特性，主動減少肝動脈化學栓塞（TACE）的頻率。 頻繁的 TACE 會導致肝功能逐步下滑，這會封殺患者未來的治療空間。 執行細節： 這套戰術稱為「全攻全守」。我們利用全身性藥物（抗血管新生標靶藥物）在全場壓制腫瘤，這能讓 PFS 顯著延長至 12-15 個月，進而讓原本需要頻繁進行的 TACE 變成「精確補位」的輔助

細胞治療中心/血液腫瘤科 陳駿逸醫師 身為臨床腫瘤科醫師，我們在診間面對中期肝癌（Intermediate-stage HCC，BCLC Stage B）患者時，就像是職業球隊的總教練，正站在選秀會的轉角。我們手中的球員（患者）雖然目前還沒能進入「總決賽」（根除性切除或治癒），但是透過正確的訓練與戰術部署（合併療法），我們有機會挖掘出那些具備「明星潛質」的個體，將其從中場混戰（Intermediate stage）推向奪冠之路（轉化成可以根治性手術的可能）。以下是根據最新的臨床證據，為您整理如何從數據中挑選出適合進行「轉化治療」的明星球員：   一、 體檢報告：確認球員的「基礎素質」與「守備範圍」 挑選轉化治療的候選人，應優先考慮腫瘤負擔（Tumor Burden）在中等程度（如:Up to 7）且肝功能儲備良好的患者。「Up-to-7」是肝癌治療與預後評估的重要指標，計算公式為：最大腫瘤直徑（公分）+ 腫瘤數目 ≤ 7。若數值 ≤ 7，代表腫瘤負荷較低，適合接受肝臟移植或根除性治療；若 >7，則屬超出標準，通常需採用其他全身性或局部療法。 根據 EMERALD-1 的經驗，即使是曾接受過一次 TACE 治療或伴隨輕微門靜脈癌栓（VP1, VP2）的患者，仍具備進入聯合治療戰陣的資格。 「明星球員」的初選標準在於：雖然腫瘤體積或數量目前是手術「不可切除」，但尚未出現遠端轉移，且肝功能足以承受後續的高強度訓練。   在挑選適合轉化治療的患者時，我們首先要看肝癌的「球場覆蓋範圍」。臨床數據顯示，目前多項三期試驗（如 LEAP-012, EMERALD-1）的收案標準多落在 Tumor burden Up to 7 左右。這就像是選拔棒球中的「中外野手」，他的守備範圍雖然大，但只要身手敏捷（肝功能屬於 Child-Pugh A）、沒有結構性損傷，就有機會將其透過訓練成為全方位的明星。   特別值得注意的是，EMERALD-1 採取了相對人性化的策略：即使患者曾經做過一次 TACE 卻效果不彰者，或是有輕微的血管侵犯（VP1/VP2），這名球員依然有機會被徵召進入合併治療的實驗組。這也告訴我們，轉化治療的門票並非只發給「未做過治療的」患者，那些在初賽（首輪 TACE）表現平庸、但具備韌性的球員，只要加入強大的「外援」（全身性抗癌藥物），依然有翻身的潛力。

細胞治療中心/血液腫瘤科 陳駿逸醫師 在合併療法（TACE 合併全身性治療）的轉化戰略中，副作用（Adverse Events）是決定轉化手術時機與成敗的「關鍵變數」。雖然合併藥物能顯著提升反應率（ORR）以換取手術機會，但高強度的治療也可能因損害患者的體能儲備，導致手術窗口的關閉。   副作用對轉化手術時機的影響主要體現在以下幾個面向： 副作用決定了患者是否能維持在「手術窗口」內 雖然加入全身性藥物（特別是VEGF標靶藥物）能增加約 10-15% 的反應率，但嚴重副作用發生率會隨之飆升至 60-70% 以上。   體能崩盤風險： 如果副作用（如高血壓、嚴重疲倦、食慾下降）過於嚴重，會使患者變得過於虛弱，即使之後腫瘤縮小到了可開刀的程度，患者的身體狀況也可能無法承受手術的巨大壓力。