新兵練功房 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

陳駿逸醫師告訴你回首10年有哪些新藥改變了乳癌的治療?

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十年之前我不認識你你不屬於我我們還是一樣陪在一個陌生人左右走過漸漸熟悉的街頭十年之後我們是朋友這是歌王陳奕迅演唱的一首歌曲《十年》的歌詞，相信許多人都可以朗朗上口。我們經常以十作為一個輪迴的數字，因此俗話常說：「十年河東，十年河西。」以十年作為一個輪迴。十也常作為一個階段的總結，所以我們常聽人說：「十年有成」，就是這個意思。新創事業已經成立十年了，為了表示祝賀，我們常常套用一句世俗的讚美語：「十年有成。」醫學上的新進展，讓陳醫師帶領大家來個10年的回顧，來鑑古知今。乳癌這10年來有許多新藥物進入臨床實務，豐富了乳癌的治療，也帶給乳癌治療成績的大步進展，更讓許多乳癌患者受惠於這些新的藥物。 2021年，美國大約有28.4萬個乳癌新發個案和近5萬個導管原位癌（DCIS）的新發病例，同時，也2021年大約有 4.4萬例患者因乳癌而死亡。總括來說，美國FDA在這10年來分別針對乳癌核准了30 項新的治療方案。其中26項是針對晚期乳癌，4項適用于早期乳癌治療。而在這30項方案中，23項獲得了美國FDA常規的核准，7項獲得美國FDA加速核准，首先是針對荷爾蒙受體陽性/人類表皮生長因子第二型受體陰性乳癌部分進行這10年來的回顧，這類分子亞型是最常見的一種乳癌亞型，大約占60%~70%。近幾年，隨著各項荷爾蒙plus 標靶的治療之臨床研究數據陸續的公布，這類患者的治療模式逐步由單一荷爾蒙治療轉向荷爾蒙plus 標靶的治療為第一線治療，也就是CDK4/6抑制劑加上傳統荷爾蒙治療治療已經成爲荷爾蒙受體陽性/人類表皮生長因子第二型受體陰性的晚期乳癌患者的第一線、與第二線治療新的標準，包括palbociclib、ribociclib與abemaciclib。而PIK3CA標靶藥物alpelisib在具備有PIK3CA 基因突變的荷爾蒙受體陽性/人類表皮生長因子第二型受體陰性的晚期乳癌患者的第二線及其以後的治療，可以改善了此部分的乳癌患者的疾病控制時間，也成爲第一個被FDA核准用于乳癌治療的磷酸肌醇 3-激酶 (PI3K) 的抑制劑。 2015年，CDK4/6標靶藥物palbociclib藉由開創性臨床試驗PALOMA-1 的研究中，palbociclib合併letrozole相效於letrozole單藥而言，CDK4/6標靶藥物的加入可以顯著改善停經後荷爾蒙受

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Darolutamide(商品名Nubeqa/達羅他胺/諾博戈）將成為轉移性荷爾蒙敏感型攝護腺癌的新標準治療

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口服新一代雄性激素受體抑制劑（ARi）-darolutamide，達羅他胺(商品名Nubeqa、諾倍戈、諾博戈）。台灣健保核准該藥物可以用在治療高風險非轉移性去勢抗性前列腺癌 ( (high risk nmCRPC) ，或稱之為攝護腺癌的成年男性。 2019年7月31日，美國食品藥物管理局 (FDA) 根據第三期的臨床試驗(ARAMIS)結果，核准了藥物darolutamide可以用於治療非轉移性去勢療法抗性的攝護腺癌。 Darolutamide是一種口服雄激素受體拮抗劑，於2019年2月14日《新英格蘭醫學雜誌》(The New England Journal of Medicine) 發表的研究成果，並於2019年4月29日獲得 FDA 的優先審查認定。2019年7月31日，美國食品藥物管理局 (FDA) 根據第三期的臨床試驗(ARAMIS)結果，核准了藥物darolutamide可以用於治療非轉移性去勢療法抗性的攝護腺癌，為患者提供了一種新的治療選擇，帶來了新希望。 ARAMIS臨床試驗將非轉移性去勢療法抗性的攝護腺癌(nmCRPC)之受試者分為darolutamide加上雄激素剝奪療法 (androgen deprivation therapy, ADT)治療組與單獨雄激素剝奪療法的對照組，試驗結果發現，與過往常規使用之單獨雄激素剝奪療法相比，darolutamide加上雄激素剝奪療法確實可以顯著改善了無轉移存活期 (metastasis-free surviva, MSF)，由原先的 18.4 個月，增加至 40.4 個月，大幅降低了 59% 的癌症轉移與死亡風險。雄激素剝奪療法（androgen deprivation therapy, 之後簡稱ADT) 為前列腺癌的主要治療之ㄧ，可藉由⼿術或是藥物治療來降低體內雄性激素（稱爲雄激素）的水平，或阻止它們影響前列腺癌細胞。

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HRR突變的去勢抗性轉移性攝護腺癌 niraparib截永樂加入PARP標靶治療生力軍

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攝護腺癌又稱為前列腺癌，絕對是男性特有的癌症，其發生率與死亡率有逐年上升的趨勢，一般而言，五十歲以前男性鮮少有人有攝護腺的問題，但六十歲之後，其發生率便急劇升高。根據衛生福利部國民健康署的統計，近十年來，攝護腺癌發生率從2000年的每十萬人口中有16.57人上升到2009年的34.49人，使得攝護腺癌已成為男性十大癌症第五位。由於攝護腺與睪固酮息息相關，因此對於轉移性攝護腺 (metastatic prostate cancer) 的病患來說，最主要的治療是荷爾蒙療法，但當血清中睪固酮濃度低到去勢標準 (<50 ng/dL) 而攝護腺癌症仍持續發展，此時則定義為去勢抗性的轉移性攝護腺癌 (metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC)，根據統計，多數轉移性攝護腺癌病人在荷爾蒙治療18-24個月後會進展成轉移性去勢抵抗性攝護腺癌。去勢抗性的轉移性攝護腺癌 (mCRPC) PARP治療捎來了初露的曙光當進入轉移性去勢抵抗性攝護腺癌（以下簡稱為mCRPC）的階段，目前第一線的治療不盡理想，臨床的需求未被滿足，亟待出現有更好的治療方案。機制上，PARP抑制劑olaparib和abiraterone acetate併用後則具有協同抗腫瘤作用。第二期臨床研究Study08 安全性研究族群的藥物代謝動力學的研究，未發現兩藥物相互作用和藥物劑量限制毒性，兩藥物推薦可以使用全劑量進入後續研究。而abiraterone acetate(商品名Zytiga、澤珂，俗名「阿比特龍」，其藥品作用機轉乃是一種新一代的口服抗荷爾蒙藥物,可以抑制癌細胞合成所需要的生長因子（雄性素）,達到抑制攝護腺癌細胞生長的目的。該藥物使用的方法: 建議清晨起床後，立即空腹口服4顆澤珂（每顆250毫克，共1,000毫克），服用1小時後，再用早餐。若忘記先吃藥，不慎吃了早餐，請早餐2小時後再吃藥。此外，澤珂治療時，必須與低劑量類固醇並用，因此早餐及晚餐後，要各服用1顆5 mg類固醇（prednisolone）。 mCRPC中大約有20-30%的患者是具備有同源重組修復（HRR）基因的突變，當中有大約12%的mCRPC 患者是具備了病態性生殖系或體細胞的BRCA1或BRCA2基因突變。當同源重組修復（HRR）基因的缺陷，又稱為HRD，

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2022年去勢抗性的轉移性攝護腺癌報喜訊阿比特龍攜手olaparib再下一城

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2022年美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統癌症研討會，醫界都稱之為ASCO-GU，今年會議於2月17至19日在舊金山舉行，今年會議的亮點絕對是攝護腺癌的突破。其中以PROpel研究的結果最為吸睛。攝護腺癌又稱為前列腺癌，絕對是男性特有的癌症，其發生率與死亡率有逐年上升的趨勢，一般而言，五十歲以前男性鮮少有人有攝護腺的問題，但六十歲之後，其發生率便急劇升高。科普一下去勢抗性的轉移性攝護腺癌 (mCRPC) 根據衛生福利部國民健康署的統計，近十年來，攝護腺癌發生率從2000年的每十萬人口中有16.57人上升到2009年的34.49人，使得攝護腺癌已成為男性十大癌症第五位。由於攝護腺與睪固酮息息相關，因此對於轉移性攝護腺 (metastatic prostate cancer) 的病患來說，最主要的治療是荷爾蒙療法，但當血清中睪固酮濃度低到去勢標準 (<50 ng/dL) 而攝護腺癌症仍持續發展，此時則定義為去勢抗性的轉移性攝護腺癌 (metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC)，根據統計，多數轉移性攝護腺癌病人在荷爾蒙治療18-24個月後會進展成轉移性去勢抵抗性攝護腺癌。去勢抗性的轉移性攝護腺癌 (mCRPC) PARP治療捎來了初露的曙光當進入轉移性去勢抵抗性攝護腺癌（以下簡稱為mCRPC）的階段，目前第一線的治療不盡理想，臨床的需求未被滿足，亟待出現有更好的治療方案。機制上，PARP抑制劑olaparib和abiraterone acetate併用後則具有協同抗腫瘤作用。第二期臨床研究Study08 安全性研究族群的藥物代謝動力學的研究，未發現兩藥物相互作用和藥物劑量限制毒性，兩藥物推薦可以使用全劑量進入後續研究。

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轉移性荷爾蒙敏抵抗性的攝護腺癌治療化療及Enzalutamide的再置入是一選項

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攝護腺癌又稱為前列腺癌，絕對是男性特有的癌症，其發生率與死亡率有逐年上升的趨勢，一般而言，五十歲以前男性鮮少有人有攝護腺(或稱為前列腺)的問題，但六十歲之後，其發生率便急劇升高。根據衛生福利部國民健康署的統計，近十年來，攝護腺癌發生率從2000年的每十萬人口中有16.57人上升到2009年的34.49人，使得攝護腺癌已成為男性十大癌症第五位。由於攝護腺與睪固酮息息相關，因此對於轉移性攝護腺 (metastatic prostate cancer) 的病患來說，特別是早期階段為轉移性荷爾蒙敏感型前列腺癌，最主要的治療是荷爾蒙療法，而雄性素剝奪療法（androgen deprivation therapy, 之後簡稱ADT) 為前列腺癌的荷爾蒙治療主要之ㄧ，可藉由術或是藥物治療來降低體內雄性激素（稱爲雄激素）的水平，或阻止它們影響攝護腺癌細胞。然而，ADT 常⾒的副作⽤有體重減輕、疲勞、男性女乳症、熱潮紅、性慾低下、骨折和骨質疏鬆症、潮熱、糖尿病和冠狀動脈疾病。認識Enzalutamide Enzalutamide (商品名: Xtandi，安可坦)，Enzalutamide是口服強效雄性素受體(androgen receptor; AR)訊息傳遞抑制劑，阻斷雄性素受體訊息的傳遞路徑，競爭性抑制雄性素與雄性素受體的結合，抑制被活化受體轉入核內(nuclear translocation)，並抑制被活化雄性素受體與 DNA 的結合。AFFIRM試驗中顯示Enzalutamide可以顯著延長整體存活期達4.8個月，超過半數病人可以獲得PSA下降超過50%的反應，此藥物病人耐受度較佳。PREVAL試驗，平均治療追蹤22個月後發現，Enzalutamide治療組死亡的風險降低29%，對於影像評估上的無疾病惡化生存期（rPFS）的惡化風險可以降低81%，且在發生疼痛、第一次骨骼相關事件的時間及生活品質上，Enzalutamide治療顯示有明顯的效益。PROSPER試驗結果顯示，與ADT療法相比，enzalutamide與ADT合併治療使無轉移存活期，Enzalutamide治療可以顯著延長了22個月。目前台灣健保給付Enzalutamide治療於:

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乳癌女性應該如何保護自我的生殖系統功能?

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乳癌為我國婦女發生率第1位之癌症，乳癌發病率逐年遞增，約為每十萬名婦女188-194人。依據衛生福利部死因統計及國民健康署癌症登記資料顯示，女性乳癌標準化發生率及死亡率分別為69.1及12.0（每十萬人口），每年有逾萬位婦女罹患乳癌，逾2,000名婦女死於乳癌，相當於每天約31位婦女被診斷罹患乳癌、6位婦女因乳癌而失去寶貴性命。歐美國家約有25%的乳癌女性患者為停經前，約7%的乳癌發生在40歲以下。在我國發病高峰約在45-69歲之間，較歐美國家提早了10~15年，且大約有60%的患者在診斷乳癌時處於停經前狀態。有相當一部分乳癌女性仍然有生育的需求與期許，對於這部分患者，應該特別關注乳癌治療對生殖系統的毒性，乳癌醫療團隊也應該最大限度滿足其生育需求。乳癌化療方案存在有高度的生殖系統毒性為了達到較長的生存期，大多數年輕乳癌患者會以細胞殺毒性化療藥物為基礎的方案作為重要治療手段。然而在女性生殖系統當中，卵巢對於化療藥物最敏感，完整的化療療程會造成卵巢功能不同程度的損害，導致數年輕乳癌患者出現卵巢早衰。化療藥物之所以會損害卵巢的功能，是因為化療會影響卵泡的生長和成熟的過程，使得卵巢內的各級卵泡數目均因此減少，其中以初級和次級卵泡的數量減少尤為明顯，甚至出現無卵泡的卵巢，所以化療藥物可以顯著降低卵巢的卵泡儲備功能。此外，卵巢間質也會因化療而出現不同程度的纖維化和壞死，對卵巢造成不可逆轉的損傷。在眾多的化療藥物當中，cyclophosphamide(癌德星錠、癌德星注射劑)對於卵巢的毒性最大，研究發現癌德星對於卵巢的顆粒細胞和基底膜有明顯的損害，但其具體機制尚不明確，且使用cyclophosphamide後，卵巢的閉經率高達50-95%。

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3 期臨床試驗證實高復發風險且無糖尿病乳癌術後加用降血糖藥輔助無效

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Metformin(二甲雙胍)是一種常用於治療第 2 型糖尿病的雙胍類藥物，本藥品可抑制糖類的新生作用與吸收，並增加週邊組織對糖類的利用，以達控制血糖之目的。 Metformin是使用普遍的雙胍類降血糖藥，常用的商品名例如：庫魯化、泌樂寬、利糖平、顧糖維…等。Metformin藉由降低肝臟製造葡萄糖的量、減少腸道吸收葡萄糖、以及增加人體對糖分的利用，來達到降血糖的作用。因為此藥較不會造成低血糖的副作用，所以常被當作糖尿病治療的第一線藥物，較常見的不良反應包括腹瀉、脹氣等。值得注意的是，metformin主要經由腎臟代謝，因此使用此藥品前及用藥期間，定期檢查腎功能非常重要。過去在觀察性和臨床前的研究中發現其可能對多種乳癌亞型具有潛在的幫助治療之作用。 MA.32 是一項隨機、安慰劑對照、雙盲性的第3 期臨床試驗，該研究在加拿大、瑞士、美國和英國進行，於2010 年 8 月和 2013 年 3 月收錄了 3649 名接受標準治療的高復發風險之非轉移性乳癌患者，該研究追蹤到 2020 年 10 月。該研究患者被隨機分組（根據乳癌荷爾蒙受體{ER/PgR}陽性或陰性狀態；體質量BMI指數≤30 或 >30；人類表皮生長因子受體 2 [HER2] 陽性或陰性狀態；與有無化療進行分層），實驗組每天兩次口服二甲雙胍 850 毫克（共計1824人），而對照組則是每天口服安慰劑兩次（共計1825人），持續 5 年。臨床試驗之言就目的在確定輔助性使用降血糖藥-二甲雙胍（與安慰劑相比），對於沒有糖尿病的乳癌患者而言，是否能夠因此改善預後。

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乳癌治療可否強強聯手? CDK4/6標靶藥物合併免疫檢查點抑制劑行嗎?

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細胞週期依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑，也就是CDK4/6標靶藥物，目前市面有palbociclib、ribociclib、abemaciclib，積極改變了荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性轉移性乳癌患者的臨床治療思路，而癌細胞逃避免疫的監視，也讓PD-1免疫檢查點抑制劑pembrolizumab與化療聯合使用也可以用於PD-L1陽性轉移性三陰性乳癌的治療。而細胞週期的失調與癌症的發生和進展有明確的關係。CDK4/6標靶藥物作用於細胞週期中過度活化的CDK4/6，恢復正常的細胞週期，且部分CDK4/6標靶藥物改變腫瘤微環境、可以觸發免疫監視能力等發揮免疫抗腫瘤作用。而CDK4/6標靶藥物中的abemaciclib單藥或合併荷爾蒙療法用於荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性轉移性乳癌患者的治療。臨床前研究的分析結果顯示，單藥的abemaciclib治療可以提高了腫瘤的免疫抗原性，並可以與PD-1免疫藥物協同增強抗腫瘤療效，所以CDK4/6抑制劑合併PD-1/PD-L1免疫藥物有否可以改善荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性轉移性乳癌患者的臨床預後。美國加州大學舊金山分校海癌症中心的Hope S. Rugo教授近來開啟了一個相關的研究，其研究方法如下: 該項第1b期研究所收錄的患者均未接受過CDK4/6抑制劑治療，分成第1個cohort：收錄既往未接受過全身性荷爾蒙治療或化療的新確診患者，給予治療方案為“abemaciclib+免疫+傳統荷爾蒙治療”；第2個cohort則收錄了先前接受過多線治療（中位線數為3）的患者，治療方案為“abemaciclib+免疫治療”。在第1個cohort中，共有23.1%的患者腫瘤呈現部分緩解、61.5%患者屬於疾病穩定。總體緩解率、臨床獲益率和疾病控制分別為23.1%、38.5%和84.6%。

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癌症患者一定要知道關於營養支持的觀念

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癌症是全球第二大死亡原因，預計未來幾十年癌症新病例的數量將顯著的增加。營養不良是癌症患者的共同特徵，是因為癌症存在於體內或是抗癌藥物和手術、抗癌治療所造成的結果。營養不良會對癌症患者的生活品質和治療的毒性產生負面的影響，據估計，高達 10-20% 的癌症患者死於營養不良的後果，而不是癌症本身。因此，營養在多科整合的癌症照護中起著至關重要的作用。已經有強有力的證據証明，從癌症診斷開始和治療的中途徑就應該同時考慮癌症營養問題，營養支持照護並且應該與抗癌症治療同時進行。然而，在真實世界內，與癌症相關的營養不良在癌症臨床實踐中仍然有很大程度上未被確切地受到醫病雙方的認識、甚至低估和營養支持照護的給力不足。以下是陳駿逸醫師精心整理給癌症患者，你應該知道關於癌症營養支持的概念: 1.關於營養狀態的篩查和評估為了及早發現癌症患者是否有出現營養不良或攝取的障礙，我們建議應該癌症患者定期評估營養攝入量、體重變化和體重指數（BMI），並且從癌症一診斷開始就做起，並且根據病情的狀況，反覆地性重複地篩查和評估營養的狀態。。對於篩查結果屬於營養狀態異常的患者，我們建議對於營養的攝取、營養影響的症狀、肌肉質量、體能表現和全身炎症程度進行客觀且定量的評估。營養熱量的需求我們建議，如果不特別去測量癌症患者的總體能量消耗 (TEE)，則應該假定癌症患者與健康受試者相似，一般熱量的需求是 25 – 30 kcal/kg/天。眾所周知，飲食量不足是會導致慢性的營養不良。為了保持穩定的營養狀態，飲食必須滿足患者的能量需求，也就是總和了靜息時之能量的消耗 (REE)、體能活動所需的熱量以及一小部分是由飲食誘導的產熱。據一項大型研究指出，癌症患者在與體能活動、身體成分、年齡和體重減輕方面相似的適當的對照組相比，大約有50%的體重減輕患者屬於新陳代謝亢進的。同樣，在新診斷的癌症患者中，有高達47% 的患者屬於新陳代謝亢進的雖然許多癌症患者的靜息時之能量的消耗 (REE)是有所增加的，但當考慮 TEE 時，與健康個體的預測值相比，晚期癌症患者的總體能量消耗似乎比較低，主要原因是癌症患者的日常體能活動因生病而有所減少。假設癌症患者的總體能量消耗應該要與健康對照組是相似的，所以及早開始營養支持照護絕對是明智的做法。建議癌症患者的蛋白質攝取量應高於 1 g/kg/天，如

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陳駿逸醫師告訴你如何注意癌症治療期間的皮膚和指甲變化?

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更多陳駿逸醫師的癌症衛教影片請連接 https://mycancerfree.com/videos/ 部分癌症治療是可能會導致皮膚和指甲的變化。建議與您的醫療團隊談談這個議題，瞭解您的治療可能導致皮膚和指甲變化的副作用有哪些。雖然放射治療和化療引起的皮膚問題通常很輕微，但如果您正在接受造血幹細胞移植、標靶治療或免疫治療，皮膚和指甲的變化可能會更嚴重。如果您發現任何皮膚和指甲變化，請告知您的醫療團隊，以便及時治療。有時放射治療會導致您身體接受放射線的部分皮膚變得乾燥、脫皮、瘙癢，且皮膚會變紅或變黑。您的皮膚可能看起來像是被曬傷或是因治療變得腫脹或浮腫。某些類型的化學療法會導致您的皮膚變得乾燥、發癢、變紅或變黑，或者脫皮。您可能很容易出現輕微的皮疹或是出現類似曬傷的表現；這稱為光敏性。有些人也有皮膚色素沉著變化。

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