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血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師   著名臨床試驗KEYNOTE-177和CheckMate 8HW的研究結果，免疫檢查點抑制劑，無論是抗單一PD-1免疫檢查點抑制劑藥物，還是PD-與CTLA-4免疫檢查點抑制劑合併治療方案，均已成為微衛星高度不穩定狀態（簡稱MSI-H）或錯配修復蛋白缺陷（簡稱dMMR）的轉移性大腸直腸癌患者的第一線標準治療。與化療相比，免疫治療在總體療效上呈現顯著優越的成績，但臨床中總是有10%~30%的患者免疫治療會沒效果，在治療早期即出現疾病進展，即所謂原發抗藥性。如何找出並應對這一群體，正成為研究實務的困難點。   原發與繼發性抗藥的區分: 在免疫治療的語境中，原發性抗藥指患者在治療早期（通常為前幾個月）的腫瘤未能獲得客觀緩解或疾病穩定；而繼發性抗藥則表現為經過一段時間疾病控制後（通常為超過6個月），腫瘤再次出現廣泛性的惡化。目前，這兩類性抗藥發生的潛在機制尚未完全清楚。   但區分原發與繼發性抗藥前的首要任務，就是排除判斷錯誤與腫瘤假性進展   當患者早期就出現疾病病情惡化時，首要任務是排除MSI-H/dMMR判斷的錯誤以及腫瘤假性進展。在CheckMate 8HW研究中，大約有11.5%最初被認定為MSI-H或dMMR的腸癌患者，經中心實驗室覆審最後被確認其實是微衛星穩定狀態（MSS）及MMR功能正常。因此，當懷疑原發性抗藥時，有必要再行確認MSI-H或dMMR，有必要使用兩種檢測互補的方法，即免疫組織化學和聚合酶鏈式反應(PCR)或次世代基因定序，以避免誤診MSI-H/dMMR。如果結果不一致，可以轉診至專家判斷。   此外，大約10%的患者在治療早期出現腫瘤假性進展，特別是接受抗PD-1/PD-L1單一免疫檢查點抑制劑藥物時。如果影像學檢查發現腫瘤有所惡化，但臨床病情卻是改善、並且抽血之腫瘤標記（尤其是癌胚抗原/CEA）數值穩定甚至下降，應該慎重考慮腫瘤假性進展的可能。

血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師   近年來，免疫檢查點抑制劑在微衛星高度不穩定狀態（簡稱MSI-H）或錯配修復蛋白缺陷（簡稱dMMR）的大腸直腸癌治療中取得了重大的突破。然而，在轉移性大腸直腸癌出現肝轉移，免疫治療被證實真的是不給力，出現肝轉移會顯著削弱免疫檢查點抑制劑治療的療效，這讓臨床醫師面臨了難題。   醫學上的免疫療法利用人體免疫系統，透過針對腫瘤新抗原，這是一種癌細胞上所表達的獨特標記，可以使細胞毒殺性 T 淋巴細胞，能夠藉由識別與區分癌細胞與正常細胞之間的差異，精準地攻擊癌細胞。   當腫瘤新抗原有高水平的表達，則會呈現出腫瘤突變負荷(簡稱TMB)的增加，從而促使腫瘤微環境形成更具免疫原性的狀態。在微衛星高度不穩定狀態（簡稱MSI-H）或錯配修復蛋白缺陷（簡稱dMMR）的大腸直腸癌中，由於腫瘤突變負荷會較微衛星高度穩定狀態（簡稱MSS）或錯配修復蛋白充足（簡稱pMMR）為更高，導致其免疫治的療反應會好了許多。然而，許多臨床研究的數據顯示，大腸直腸癌出現肝轉移患者，即使MSI-H或dMMR的大腸直腸癌， 免疫治療也還真的是反應不理想。   有一項法國的回顧性研究發現MSI-H或 dMMR的大腸直腸癌患者接受免疫做為第一線的治療，有無肝臟的轉移，會導致其療效有顯著的差異。具備有肝轉移者治療後的腫瘤完全消失率僅30%，而無肝轉移者治療後的腫瘤完全消失率則高達70%，而中位疾病控制時間則分別為2個月和超過60個月，療效確實有顯著的差異。   類似的結果也出現在其他研究結果中。REGONIVO 研究是一項Ⅰb 期的臨床試驗，評估了Regorafenib（如:Stivarga/癌瑞格）合併nivolumab（保疾伏/OPDIVO，一種PD-1免疫檢查點抑制劑藥物）治療微衛星高度穩定狀態（簡稱MSS）或錯配修復蛋白充足（簡稱pMMR）的大腸直腸癌患者之效果。結果發現，有肝轉移患者的治療客觀緩解率只有8.3%，明顯低於沒有肝臟轉移的患者的63.6%。   同樣，一項評估durvaluamb（一種PD-L1免疫檢查點抑制劑藥物）合併tremelimumab（一種CTLA-4免疫檢查點抑制劑藥物）治療MSI-H或 dMMR以及微衛星高度穩定狀態（簡稱MSS）或錯配修復蛋白充足（簡稱pMMR）的大腸直腸癌患者療效的隨機性的第二期臨床試驗，其二次分析結果也發現有肝轉移患

血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師   肺腸型腺癌(Pulmonary enteric adenocarcinoma /PAED) 是一種罕見的肺腺癌亞型，其病理特徵與結直腸腺癌相似，腸型分化的成分超過50%。這種類型的肺癌在顯微鏡下看起來更像腸道中的癌症，而不是通常的肺癌。該類腫瘤於 1991 年由 Tsao 首次描述，此後病例報告甚少。   伴隨腸分化的肺腺癌被描述為散發性，是一種罕見的侵襲性肺癌變體。此腫瘤異質性極高，與肺腺癌和大腸直腸腺癌具有多種共同的形態學特徵。超過一半的肺腸型腺癌病例呈現「類大腸樣」病理形態，並表達至少一種典型的腸分化免疫組化標記物，即 CDX2、CK20 或 MUC2。因此，大多數PEAC患者幾乎沒有特殊臨床表現，這種惡性腫瘤通常難以與大腸直腸癌轉移病灶區分，這使得其與大腸直腸癌肺轉移鑑別診斷十分困難。且常難以與轉移性大腸直腸腺癌鑑別。所以更需要使用大腸鏡檢查、電腦斷層和正子攝影排除大腸直腸病變，這對於區分肺腸型腺癌和轉移性大腸直腸腺癌是很重要。   作為一種特殊類型的肺腺癌，肺腸型腺癌還具有獨特的突變表達和免疫特性，其突變譜顯示KRAS、HER2和MMR基因突變率較高，而EGFR基因突變率較低，因此標靶治療未來或將成為肺腸型腺癌治療的新亮點。所以要對肺腸型腺癌與原發性肺腺癌的鑑別相對簡單；但肺腸型腺癌與轉移性大腸直腸癌的鑑別需要結合臨床表現、實驗室檢查、病理學、免疫組化和突變分析。   過去的研究尚未看到關於肺腸型腺癌的治療具體陳述。目前的治療策略與非小細胞肺癌的策略相似，應該根據不同的臨床分期，並採取以手術切除為主，輔以化療、放療和標靶治療的綜合治療方案。儘管許多病例報告和研究提及肺腸型腺癌患者檢測到不同的基因突變，但都未提到肺腸型腺癌患者是否可以接受標靶治療。   手術切除是早期肺腸型腺癌患者的首選治療方法，包括肺葉切除術、全肺切除術和肺段切除術。一向總結了28位患者的研究，患者均接受系統性縱膈淋巴結清除術，其預後結果如下：24例患者接受肺葉切除術，其中5例患者在術後1~20個月內死亡，其餘患者均存活，最長存活期為30個月；3例患者接受肺段切除術，個月存活為1929個月存活期。 1例患者接受單側肺葉切除手術，存活30個月。然而，由於數據有限，肺腸型腺癌的預後仍不明確。   鑑於肺腸型腺癌與大腸直腸腺癌的相似性，化療方案可分為兩