癌藥健保規定

血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師 HER2+ 早期乳癌在輔助治療階段面臨高復發風險，T-DXd 展現優異療效的同時，肺部毒性（也就是ILD/RP）的臨床管理成為醫療團隊的最大考驗。 在人類表皮生長因子受體2陽性（HER2+）早期乳癌的治療戰場上，術前輔助治療後仍有殘留侵襲性病灶（residual invasive disease）的患者，一直是我們極力爭取無病存活期（DFS）的高風險族群。 DESTINY-Breast05 試驗（NCT04622319）評估了新一代抗體藥物複合體（ADC）Trastuzumab deruxtecan（T-DXd, 5.4 mg/kg）對比前一代 T-DM1（3.6 mg/kg）在該族群的療效與安全性。 雖然 T-DXd 展現出超越 T-DM1 的強效腫瘤控制能力，但其伴隨的間質性肺炎（ILD）及放射性肺炎（RP），始終是我們在臨床用藥時候懸在心中的刀。尤其在該試驗中，高達 93.9%（T-DXd）與 93.6%（T-DM1）的患者均會接受手術後的輔助放射線治療，使得藥物引發的 ILD 與放療相關的 RP 在胸部低劑量電腦斷層（LDCT）影像上容易交織疊加，增加鑑別診斷與臨床處置的複雜度。 DESTINY-Breast05 數據揭示，T-DXd 引發的 ILD 受地域（在日本族群）與腎功能影響，而雙重傷害機制類似「美伊戰爭」中的精準導彈與沙塵暴之疊加效應。 根據截至 2025 年 7 月 2 日的最新數據，在安全性分析集（T-DXd 計806例；T-DM1 n=801例）中，經過中心盲態審查裁定與藥物相關的 ILD 發生率，T-DXd 組整體上是顯地著高於 T-DM1 組。然而，進一步的臨床與人口統計學次分組分析，為我們精準辨識高風險族群提供了關鍵依據： A.地域差異（Geographic Risk Factors）： 日本族群的間質性肺炎發生率顯著高於非日本族群（T-DXd：14.9% vs 8.9%；T-DM1：6.7% vs 1.2%）。若對比其他亞洲國家，日本患者的風險同樣是偏高的（T-DXd：14.9% vs 9.6%）。北美及澳洲地區的 T-DXd 之間質性肺炎發生率在數值上相對較低。 B.腎功能障礙（Renal Impairment）： 基線伴有中度腎功能不全的患者，其間質性肺炎的發生率會明顯高於腎功能正常者（T-

血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師 傳統一線標準治療的歷史瓶頸 自 CLEOPATRA 試驗奠定 THP 方案（Taxane + Trastuzumab + Pertuzumab）為轉移性 HER2 陽性乳癌的第一線標準治療以來，這座由「HER2雙標靶結合紫杉醇」築起的高牆已屹立了十餘年。 儘管雙標靶更完整地切斷了HER2下游的信號傳導路徑，顯著延長了患者的整體生存期，但臨床上我們依然面臨著無法迴避的挑戰：絕大多數患者最終仍會因產生抗藥性而面臨疾病惡化（Progression）。在傳統 THP 治療方案下，第一線無進展生存期（PFS）的中位數普遍停留在 26 至 28 個月左右，意味著癌細胞終究能找到逃逸的機制，所以如何在初次打擊時就以更強大的「武器」摧毀腫瘤的根基，一直是腫瘤科醫師迫切尋求的突破口。   轉移性 HER2 陽性乳癌的臨床未竟之需 在腫瘤學的實踐中，初診斷為轉移性或復發性 HER2 陽性乳癌的患者，其腫瘤的異質性（Tumor Heterogeneity）與微環境的複雜性常導致治療反應不一。 傳統大分子單株抗體主要依賴阻斷受體的二聚化（Dimerization），以及引發抗體依賴性細胞毒性（ADCC）來抑制腫瘤，但對於 HER2 表達不均勻或高負載量的腫瘤，單純的信號阻斷往往不足以徹底清除微小的轉移灶（Micrometastases）。要實現更高的腫瘤完全緩解率、並極致延長疾病控制的時間（Duration of Response），我們需要一種能將「精準標靶」與「強效毒殺」完美結合的全新第一線治療策略。   DESTINY-Breast09 全球三期臨床試驗之嚴謹設計 為了挑戰 THP 的第一線霸主地位，DESTINY-Breast09 這項全球多中心、隨機對照的第三期臨床試驗應運而生。 該試驗專為先前未接受過轉移性階段系統性治療的晚期或轉移性 HER2 陽性乳癌患者所設計，目的在於評估新型抗體藥物複合體（Antibody-Drug Conjugate, ADC）Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（T-DXd / Enhertu）的突破性療效。 試驗精確分為三個治療組別進行頭對頭比較：第一組為 Enhertu 聯合 Pertuzumab（賀疾妥）；第二組為 Enhertu的單藥治療；第三組則為對照組，即現行的標準 THP

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   在HER2陽性早期乳癌的術前輔助治療（Neoadjuvant therapy）後仍有殘留腫瘤病灶（Residual disease, RD）的患者中，僅僅大約有半數符合 DESTINY-Breast05 研究收錄的高風險標準，而剩餘的低風險殘留病灶族群在傳統 T-DM1 (Kadcyla/賀癌寧)治療下，就能夠展現出極佳的 3 年預後。 身為長期在第一線作戰的腫瘤科醫師，我們在臨床上經常面臨兩難。當更強大的新武力問世時，我們該如何精準部署，才不會過度治療或是配備不足？自從 KATHERINE 臨床試驗奠定了 Trastuzumab emtansine（T-DM1/ Kadcyla/賀癌寧）作為術前輔助治療後，是對於具殘留病灶患者的術後標準輔助治療。從此以後，這項武裝策略顯著地改善了早期乳癌的預後。 然而，隨著 DESTINY-Breast05（DB-05）臨床試驗的設計，積極地以新一代抗體藥物複合體（Antibody-drug conjugate, ADC）Trastuzumab deruxtecan（T-DXd）挑戰、甚至取代 T-DM1(這是之前具備殘留病灶患者的術後標準輔助治療)。 我們必須深刻剖析兩者的適用族群差異，所以一項基於美國 Flatiron Health 電子病歷資料庫的大型真實世界研究，收錄了 2011 年至 2025 年間接受了含 Pertuzumab（Perjeta）雙標靶的術前輔助治療及手術的 9,561 位HER2陽性早期乳癌。研究結果顯示，高達 99%（共計9,447 例）的有殘留病灶患者符合 KATHERINE 試驗的條件；但若套用 DB-05 的嚴格高風險門檻，則僅有 48%（共計4,567 例）符合資格。這意味著：在真實世界中，有超過半數（52%）的殘留病灶患者並不屬於 DB-05 所設定的高風險戰場。 問題背景：術前輔助治療後的殘留敵軍與 ADC 武裝武器庫的戰略變革 術前輔助雙標靶治療後仍然未達病理完全緩解（pCR）者，預示著有一定的復發風險，而不同一代 ADC 藥物的藥理機制差異，決定了其在不同風險分層戰場上的打擊效能。 在 HER2 陽性早期乳癌的治療藍圖中，完成術前輔助雙標靶治療與手術後，病理學的評估若未達到病理上的腫瘤完全緩解（pCR）者，這些殘留的腫瘤病

血液腫瘤科/細胞治療中心 陳駿逸醫師 HER2 陽性轉移性乳癌的治療已從「無限期化療」轉向「有限期的誘導化療 + 持續性抗體維持治療」。   CLEOPATRA 試驗建立的雙標靶（Trastuzumab + Pertuzumab）模式，是目前維持治療的臨床與生物學錨點。透過加入 CDK4/6 抑制劑或 HER2 酪胺酸激酶抑制劑（口服標靶藥物）進行「升級」，或嘗試以標靶藥物替代化療進行「降級」，是當前研究的主軸。  從「全面進攻」到「精準防守」 在過去，針對 HER2 陽性轉移性乳癌，臨床常採取持續的細胞毒殺性化療，這就像足球比賽中，即便對手已受到壓制，仍不計代價地要求後衛頻繁地前插進攻。雖然這能強力打擊腫瘤，但「總毒性」的累積往往讓病患難以承受。 目前的治療典範已發生顯著演變。研究顯示，持續的細胞毒殺性治療容易引發癌症的適應性抗藥機制（adaptive resistance mechanisms），導致治療效果遞減。相反地，我們現在更傾向於運用較短的誘導期（Induction Phase）來擊潰腫瘤主力，隨後切換至「抗體藥物主導的維持治療」，這就像是籃球比賽中的「區域防守」，透過持續的抗體屏蔽，維持 HER2 通路的低活性狀態，進而達到持久的疾病控制，同時將毒性降至最低。 解決方案：精準打擊的「戰術調整」 為了解決長期抗藥性問題，近年研究針對抗體維持治療進行了兩種方向的優化： 強化防守網絡，維持治療的升級策略： 針對荷爾蒙受體陽性/HER2陽性之乳癌病患，單靠抗體可能不足以封鎖所有逃逸途徑。PATINA 試驗證明，在維持治療階段加入 CDK4/6 抑制劑（如:Palbociclib），能夠顯著改善無疾病惡化存活期（PFS），且不損害病患的生活品質。這就像是在原本的防守陣型中，增加了一名能夠干擾對方節奏的頂級球員，有效壓制細胞週期進程。 同樣地，HER2-CLIMB-05 試驗展示了加入 Tucatinib（一種高度選擇性的 HER2 口服標靶藥物）的效果。透過細胞外之雙抗體阻斷加上細胞內激酶抑制，實現了「多層次的HER2通路壓制」，即便面對腦部轉移的病患也能維持穩定控制。 更溫和的取勝之道-降級無化療的策略： 對於部分病患，我們是否能完全跳過化療？monarcHER 與 DETECT V 等試驗的數據提供了概念證明。透過聯合抗體、荷爾蒙治療與 CDK4/6 抑制