癌症免疫治療出現抗藥性後 如何解套??
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 免疫治療改變了許多種癌症的治療格局。 但是儘管患者可能一開始對免疫檢查點抑制劑的免疫治療有反應，隨著治療的持續，部分會出現後天性抗藥的機制。 舉例來說:KEYNOTE- 006研究中，一開始對免疫檢查點抑制劑-pembrolizumab帕博利珠單抗的治療產生客觀反應的患者，在治療2年的時候，超過20%的患者會發生疾病惡化，也就是出現後天性抗藥的機制。
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認識釔90微球體的選擇性體內放射療法以及用於乳癌發生肝臟轉移的成效
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 肝臟轉移 乳癌患者的噩夢 根據2020 Global cancer的研究數據顯示，自2021年起，罹患乳癌人數已經超過了肺癌，成爲全球發病率最高的惡性腫瘤。乳癌更是全世界癌症死亡的主要原因之一。 儘管乳癌全身性的治療取得了十足的進展，拜生物科技及醫藥的進步，乳癌也跟肺癌的診治進展一樣，已經把乳癌患者細分化，根據生物標記可以區分為荷爾蒙受體陽性乳癌、HER-2受體陽性乳癌以及三陰性乳癌。就藥物學角度而言，根據不同型態的乳癌，會有不同的配套治療模式，荷爾蒙受體陽性乳癌就需要荷爾蒙治療，HER-2受體陽性乳癌則是要給予HER-2標靶治療，至於三陰性乳癌則會受惠於化療或是加上免疫治療。因此目前乳癌的預後更是大為改善。 但乳癌患者一旦發生肝臟轉移的預後仍然很差，特別是在全身治療失敗或停止的情况下，儘管缺乏强有力的獲益證據，但乳癌患者一旦發生肝臟轉移，手術切除仍然被視為治療的選項之一，特別是肝臟以外病灶控制良好的情況。 然而，由于乳癌發生肝臟轉移疾病(BCLM)的範圍和部位和身體狀况，乳癌肝臟轉移患者真的可以適合手術的患者，其實是很有限的，不到 20% 的患者有資格成為手術候選人。所以乳癌患者一旦發生肝臟轉移，除了改變全身性治療外，對於局部肝臟轉移病灶進行姑息性的局部治療，包括:經動脉栓塞 (TAE)、經動脈化療栓塞 (TACE) 和選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及經皮膚的熱消融方法，如:射頻消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被認爲可以潜在考慮的局部治療選擇。 相對於其他轉移部位，肝轉移被認為是預後不良的不祥徵兆。而且單一性肝臟轉移在乳癌的情況下是相當少見，僅僅是< 5%。更何況手術不可切除且是化療抗藥的乳癌肝臟轉移患者患者，其中位生存期約莫只有 3-10 個月之間。高達 60%的致命性之轉移性乳癌患者是死於肝轉移所引起的肝功能衰竭 談談選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT） SIRT 是一種動脉灌流的癌症治療方法，不過，所灌入的東西是會放出放射線的同位素物質，以治療肝癌爲例，介入放射科的醫生可以透過病人股動脉切口，直接插入導管進行SIRT的治療，將數以百萬計的放射性微球
乳癌患者局部復發 腫瘤溫熱療法給力嗎?
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 乳癌局部復發 時至今日仍然是部分癌友的痛 乳癌的局部復發代表了是一類異質性的疾病，其預後和首選的治療方法存在有顯著的差異。 因此，乳癌患者出現局部腫瘤復發疾病的最佳處置是需要多學科評估和整合最佳的治療策略。 不幸的是，很少有前瞻性的臨床試驗可以為乳癌的局部復發疾病患者提供最佳治療策略高水平的證據。由於預後因素和患者既往治療的異質性，導致此類的試驗難以設計和執行。此外，隨著原發性疾病診斷和治療處置的改進，乳癌的局部復發變得較以前越來越少見。例如，接受保乳手術、全乳放療和適當全身治療的早期疾病患者發生 乳癌的局部復發的風險約為每年 0.5%。這一比率幾乎是過去幾十年前的一半，過去平均乳癌的局部復發率約為每年 1%。導致成乳癌的局部復發改善的結果有多種原因，包括更好的診斷影像和腫瘤定位、改進的病理技術和注重手術切緣，將放射線更優化地定位以達到預期目標，並增加了更有效的全身治療使用。這些治療進展也顯著降低了接受乳房切除術治療的患者的局部復發率。 在一項針對接受乳房切除術治療且有 1-3 個陽性淋巴結擴散乳癌患者其局部復發的研究中，未接受乳房切除術後放療的其乳癌的局部復發率為 2.8%，而類似的分期乳癌大約提前 15 年的治療之局部復發率為 9.5%。在這項研究中，患者接受新治療且未接受初始放療的新世代患者，乳癌的局部復發風險的的風險比起過去的世代約減少了65%。 是真的局部復發?還是又新長的乳癌? 乳癌的局部復發患者的許多重要預後因素。對於孤立性局部復發的乳癌患者，首先要考慮的問題之一，是確定該疾病是否代表真正的復發還是新的原發，特別是對於那些乳房內復發的患者。 以下的因素提示可能為新的原發：生物標誌物譜和/或疾病組織病理學的變化，與原發腫瘤相比，復發在乳房的不同象限，以及基因表達譜的差異。 MD 安德森癌症中心的研究人員評估了 397 名乳房局部復發的乳癌患者，並將大約一半歸類為新的原發灶，另一半則是歸類為真正復發（基於腫瘤位置、組織學亞型和生物標誌物特徵）。與歸類為真正復發的患者相比，新的原發癌患者具有更好的 10 年生存率和較少的發生轉移的機率，但更可能發生對側乳房癌。 耶魯大學的一項類似研究比較了 70 名歸類為新原發灶的患者，其中60 名患者被歸類為真正復發。同樣，那些新的原發也是具有更好的 10 年總生存率和遠處無病生
認識癌症的溫熱治療（hyperthermia）
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 溫熱治療（hyperthermia）被定義為利用外源性的熱能誘導來應用於治療，這是一個相當古老而非新鮮的概念，可以追溯到古代，當時熱就被用於治療各種疾病，包括腸胃炎，心臟病、甚至是感冒及惡性腫瘤。 由於各種研究已經證實了溫熱治療的潛在分子作用機制，因此在過去的幾十年，這種治療策略變得用於癌症的治療變得更加流行。 一般而言，溫熱治療在結合化療和/或放射線的治療方案中，被用作為輔助的治療，化療或放射線治療這兩種方法，都可以誘導不可逆的癌細胞 DNA 損傷。根據許多體外、體內和臨床研究，溫熱治療已經被證明也可以通過干擾 DNA 修復反應，來增強 DNA 靶向的癌症治療策略，偕同增加化療或放射線的治療的有益效果。
腫瘤溫熱治療在抗癌治療的立論基礎
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 溫度達到39°C 和 45°C 範圍內的局部區域溫熱治療。對正常組織和腫瘤均具有多效作用。總結如下： (a) 在 41.5-46.5°C 的溫度範圍內加熱，會以可預測的指數方式去殺死細胞；殺滅率會隨溫度升高而增加，這歸因於其癌細胞的胞器之各種結構蛋白的變性和酶的失活。 (b) 溫熱治療會抑制與亞致死和潛在致死損傷相關的 DNA 修復酶，從而增強放療和 化療的作用，導致癌細胞出現有絲分裂的災難、誘導其衰老、細胞凋亡和壞死 。
癌症溫熱治療在當今的醫療體系何去何從??
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 溫熱治療（hyperthermia）被定義為利用外源性的熱能誘導來應用於治療，這是一個相當古老而非新鮮的概念，可以追溯到古代，當時熱就被用於治療各種疾病，包括腸胃炎，心臟病、甚至是感冒及惡性腫瘤。 由於各種研究已經證實了溫熱治療的潛在分子作用機制，因此在過去的幾十年，這種治療策略變得用於癌症的治療變得更加流行。 一般而言，溫熱治療在結合化療、免疫、標靶和/或放射線的治療方案中，被用作為輔助的治療，化療或放射線治療這兩種方法，都可以誘導不可逆的癌細胞 DNA 損傷。根據許多體外、體內和臨床研究，溫熱治療已經被證明也可以通過干擾 DNA 修復反應，來增強 DNA 靶向的癌症治療策略，偕同增加化療或放射線的治療的有益效果。 溫熱治療的溫度是在 40 到 44°C 之間，它是一種多方面的治療方式。也是一種有效的放射線治療的增敏劑，與許多化學治療劑有良好的相互加乘作用，並且若與放射治療相結合搭配，可以加強放射治療的類似“原位腫瘤疫苗接種”的免疫調節效應。 溫熱治療在當今的癌症治療體系何去何從? 簡單地說。溫熱治療是可以與其他抗癌治療方法有相互的作用，在化療、免疫、標靶和/或放射線治療的方案下，與溫熱治療可以互相結合。 溫熱治療是一種有效的放射治療增敏劑
高血壓與癌症患者的親密關係
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 高血壓與癌症的有著密不可分的關係。一項研究指出，血壓高于正常值的男性將來罹患癌症風險顯著升高 10%-20%，且有高血壓的男性和女性死於癌症的風險均升高。 隨後的研究也陸續發現，高血壓與癌症的發病風險增加存在著關聯性。此外，還有一些研究顯示，癌症患者有高血壓的話，會降低癌症患者的總體生存率。 高血壓在癌症患者中較爲常見的原因可能有： 首先，高血壓與癌症患者存在著有一些相似的危險因子，比如年齡、吸烟或二手烟、糖尿病、高脂血症或血脂異常、超重或肥胖、低運動量及不健康飲食等。 其次，高血壓本身可能就是癌症患者發生的危險因素，並且參與癌症患者發生的過程。血管生成因子是高血壓參與癌症患者發生的可能機制之一；緩激肽會增加組織滲透性和刺激血管生成從而促進癌症患者的生長；同時高血壓也可能通過誘發和加重動脉壁的氧化反應刺激這一途徑參與癌症的發生。 癌症患者患者高血壓的診斷標準 基本上與其他族群一樣，癌症患者患者高血壓的診斷標準爲： 在未使用降壓藥物的情况下，收縮壓 / 舒張壓≥140/90mmHg。 24小時動態血壓的高血壓診斷標準爲：平均24h的收縮壓/舒張壓≥130/80mmHg；白天≥135/85mmHg；夜間≥120/70mmHg。 家庭自測血壓的高血壓診斷標準爲：≥135/85mmHg。 自測血壓的溫馨提示 1、家庭血壓監測時，應每日早上、晚上都測量血壓，每次測量應在坐著休息 5分鐘後測量。 2、通常早上血壓的測量應在起床後1 小時內進行，再服用降壓藥物之前，早餐前，且在劇烈活動前。建議晚間血壓測量在晚飯後、上床睡覺前進行。不論早上還是晚上，測量血壓前需要先排空膀胱。 癌症相關性高血壓的危害 高血壓一般起病緩慢，患者早期常無症狀，或僅有頭暈、頭痛、心悸、耳鳴等症狀，是引發心、腦血管和腎病變的一個重要的危險因素，如果血壓控制不當就會病變成爲較嚴重的腦中風、心肌梗塞和腎功能衰竭等常見的高血壓病發症。 腫瘤患者身體虛弱，如果同時併發高血壓，會增加身體的負擔和癌症治療的難度，如果血壓控制不佳，很可能會增加化療引起的心肌病變和心臟衰竭的風險，影響癌症患者的治療療程，增加劇了患者的死亡風險。 癌症患者應該如何防治高血壓？ 爲了更好地控制自身血壓，癌症且有高血壓患者應該注意日常生活的方式。採取低鈉低脂的飲食，成人每日食鹽攝取量不應該超過６克，高
接受保乳手術後的乳癌患者 當局部腫瘤復發時該怎麼辦??
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 全乳放療及保乳手術後的乳房內復發並不常見。乳房內復發率僅為 5.3%。儘管手術切緣陽性會讓復發風險增加 2 倍，但墨水確定手術切緣其上沒有腫瘤為合適的手術合適的安全距離，因為更廣泛的陰性切緣並沒有顯著降低局部復發的風險。全身治療可以降低了局部復發的風險，<40 歲的年輕患者與局部復發的風險較高有關。 乳癌分子生物亞型也會影響局部腫瘤復發的風險，三陰性和人類表皮生長因子受體 2 (HER2) 陽性的乳癌會具有更高的乳房內復發率。然而，這些研究有許多是在 HER2 陽性疾病患者常規使用 HER2 標靶治療之前發表的。對於可手術的乳癌，新輔助治療的使用一直在增加，Mittendorf 等人在 MD Anderson 癌症中心回顧了接受前期手術的患者與接受新輔助化療的患者的局部腫瘤復發率。他們報告說，腫瘤相關因素（分級、雌激素受體 [ER] 狀態、淋巴血管侵犯等）最能預測局部腫瘤復發，而不是化療的順序。 Valachis 等人報告了來自全球 9 個不同中心（4,125 名患者）的數據，這些中心接受新輔助化療後進行 BCT。 10 年局部復發率為6.5%，在 ER 陰性疾病、就診時臨床淋巴結陽性、腋窩缺乏病理學完全反應以及淋巴轉移世病理性 N2 和 N3 疾病的患者，都有更高的局部腫瘤復發的發生率，都與2 年的復發時間與總體結果較差是有相關。 傳統上，保乳手術後出現乳房內復發的患者透過完全乳房切除術治療，可以再進行或不進行重建。而以自體組織重建受到青睞，因為接受放射治療過的皮膚和胸肌通常不能容納足夠的組織擴張以進行基於植入物的重建。 在過去的 20 年裡，對乳房大小與腫瘤大小比例良好的保乳手術後局部腫瘤復發患者，進行再度保乳手術的風潮越來越大。在考慮這種方法之前，局部腫瘤復發的治療，重要的是要根據第一次原發性癌症的年齡和分子生物亞型，確定患者是否適合需要進行基因檢測。諮詢放射腫瘤學專家以確定再次照射是否可行也很重要。 如果接受保乳手術後、局部腫瘤復發乳癌患者是可以接受手術、化療和放療，可以標記可以切除的乳房腫瘤病變部位，並且開始進行全身性治療。這使臨床醫生有機會評估腫瘤反應，並在出現反應不佳或疾病惡化時切換療法。不幸的是，沒有前瞻性臨床試驗數據來指導復發性疾病患者的治療方式的順序。儘管我們傾向於在手術前進行全身治療，但如果接受
認識釔90微球體的選擇性體內放射療法以及用於大腸直腸癌發生肝臟轉移的成效
文:癌歸於好/中西醫腫瘤專科 陳駿逸醫師 大腸直腸癌發生肝臟轉移疾病的範圍和部位和身體狀况，患者一旦發生肝臟轉移，除了改變全身性治療外，對於局部肝臟轉移病灶進行姑息性的局部治療，包括:經動脉栓塞 (TAE)、經動脈化療栓塞 (TACE) 和選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）、以及經皮膚的熱消融方法，如:射頻消融 (RFA) 和微波消融 (MWA)，都是被認爲可以潜在考慮的局部治療選擇。 談談選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT） SIRT 是一種動脉灌流的癌症治療方法，不過，所灌入的東西是會放出放射線的同位素物質，以治療肝癌爲例，介入放射科的醫生可以透過病人股動脉切口，直接插入導管進行SIRT的治療，將數以百萬計的放射性微球體經由肝動脉分支直接灌流入肝臟的惡性腫瘤。這種微球體通過動脉的血液流通而進入供應肝臟腫瘤的小血管，之後由于其大小限制最終微球體會卡在腫瘤內，並且向腫瘤直接釋放出高劑量的放射線能量，如:β-射線。由於從體內輻射直接作用於腫瘤,所以病人接受到的輻射劑量較體外放射綫治療高出了許多倍，但卻較不會影響肝臟周圍的器官。在台灣目前核准使用的主要是釔90微球體，是由澳洲于1998年所研究出一種新方式， 2002年通過美國FDA核准使用于大腸直腸癌之肝轉移, 並於2003年通過歐盟之核准使用于無法手術切除的肝癌病患。台灣也在2011年通過核准使用，主要使用對象爲第三綫用藥失效後之大腸癌肝轉移病患，有時也用在其他不適合傳統治療方法之惡性肝腫瘤治療，目前健保未給付。 因為釔90微球體是一種帶有放射綫物質的微小球體，可以携帶在玻璃微球或是脂質之中，其輻射範圍僅1.1公分，半衰期時間短（約64小時），經導管將含放射性釔90送達供給腫瘤養分的血管，會隨著血流停駐在腫瘤內的微細動脉中，有相當好的腫瘤覆蓋率。接著局部會進行大約兩個星期的”肝內”放射性治療，藉由近距離、高輻射劑量的β-射線去殺死肝臟的惡性腫瘤。 因為釔90微球體與一般體外放射綫治療有所不同的是，體外放射綫治療顧及周圍正常組織能承受的傷害，故肝臟照射的能量最高只能達到30葛雷，而經肝動脈放射性栓塞的放射治療能量卻可高達150葛雷，同時利用血管攝影技術增加其定位的準確度，不僅能
認識釔90微球體的選擇性體內放射療法以及用於黑色素瘤肝轉移的的治療
黑色素瘤是一種不太常見但特別致命的皮膚癌，佔皮膚癌相關死亡人數的 75%。最常見的黑色素瘤類型是皮膚型（超過 90%）和眼部型（葡萄膜型，約 5%）。與大多數其他癌症類型不同，皮膚黑色素瘤的發病率正在上升。儘管眼部和皮膚黑色素瘤均起源於黑色素細胞，但它們具有不同的疾病進展模式。 而眼部黑色素瘤有轉移到肝臟的趨勢（發生在 95% 的轉移性疾病中），而肝轉移僅發生在 15%-20% 的轉移性皮膚黑色素瘤患者中。 對於任何一種黑色素瘤，出現肝轉移的預後都是不好，並且通常是死亡的原因。黑色素瘤，出現肝轉移的中位總體生存期為 2.4 個月，而非內臟轉移者則為 7.2 個月，至於肺轉移者尚有 11.4 個月。 作為黑色素瘤，出現肝轉移的一線治療，標準化療一直是無效的，儘管新的研究表明標靶和新的免疫療法可以提高生存率。但是對於那些化療難治性肝轉移的患者，肝臟定向治療是可以考慮用於黑色素瘤僅有肝轉移的情況，可以大幅減少肝臟腫瘤負荷和延長總體生存期。 況且基於廣泛的肝臟或肝外受累，手術切除對於大多數 (91%)黑色素瘤出現肝轉移的患者來說不是可行的選擇。反而是經動脈輸注化療(TAI)和經動脈化療栓塞的經導管治療對於不可切除之肝轉移患者會有良好的反應率和改善的臨床結果。 體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）是一種動脉灌流的癌症治療方法，不過，所灌入的東西是會放出放射線的同位素物質，以治療肝癌爲例，介入放射科的醫生可以透過病人股動脉切口，直接插入導管進行SIRT的治療，將數以百萬計的放射性微球體經由肝動脉分支直接灌流入肝臟的惡性腫瘤。這種微球體通過動脉的血液流通而進入供應肝臟腫瘤的小血管，之後由于其大小限制最終微球體會卡在腫瘤內，並且向腫瘤直接釋放出高劑量的放射線能量，如:β-射線。由於從體內輻射直接作用於腫瘤,所以病人接受到的輻射劑量較體外放射綫治療高出了許多倍，但卻較不會影響肝臟周圍的器官。在台灣目前核准使用的主要是釔90微球體。 目前至少已經對黑色素瘤肝轉移的釔90微球體的選擇性體內放射療法進行了四項研究。 Kennedy 等人於 2009 年進行的第一項釔90微球體的選擇性體內放射療法之研究，報告了 11 名葡萄膜黑色素瘤患者的驚人有效率，達到 77%，1 年生存率為 80%；且有一名之前 13 次溫和栓塞手術失敗