癌症治療新知 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

陳駿逸醫師告訴你小細胞肺癌癌友如何選擇你需要的治療？

小細胞肺癌(醫學上稱為small cell lung cancer,以下簡稱 SCLC)，是一種肺癌的組織型態，大約占所有肺癌的15%。SCLC主要發生于吸烟者。臨床上，SCLC與大部分類型的非小細胞肺癌(醫學上稱為non-small cell lung cancer)最大區別的特點，是SCLC癌細胞倍增速度快、增殖比率高，較非小細胞肺癌更早發生轉移，容易發生局部復發。小細胞肺癌以惡性程度極高著名。針對非小細胞肺癌的大細胞神經內分泌癌(是一種罕見肺癌)與肺外的小細胞癌，臨床上採用與治療SCLC一樣的治療方法，需要使用全身性化療方案。因為SCLC通常表現爲廣泛擴散性疾病，治療策略就是要全身性治療。而SCLC對化療和放療都呈現高度敏感性，另外一個特點就是即使治療反應迅速有效，通常也會在數月內產生抗藥性與復發。雖然小細胞肺癌可以像非小細胞肺癌一樣分期，但絕大多數的醫師醫生發現更簡單的 2 分期系統在治療選項上更好。這個系統將小細胞肺癌分為“局限期”和“廣泛期”（也稱之為擴散期），有超過三分之二小細胞肺癌患者初診時的分期就是廣泛期。局限期指的是癌癥僅限於一側肺部且淋巴結轉移僅位於同一側胸部。如果癌癥擴散到另一側肺，或者對側胸部的淋巴結，或者遠處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做廣泛期。而廣泛期小細胞肺癌治療目前可以說是極具挑戰性，隨著免疫治療的盛行， PD-L1免疫檢查點合併化療成爲目前ES-SCLC的標準一綫治療方案。儘管上述治療方式可以顯著改善廣泛期小細胞肺癌患者的總體生存期，幾乎所有患者會在大約1年左右又出現疾病惡化。當進展至復發SCLC，患者通常顯示出有明顯的治療抗藥性，這讓復發SCLC的階段亟需要開發出更有效的治療方法。

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DC-CIK免疫細胞治療可否加強化療療效?以晚期非小細胞肺癌的研究為例

一項於2022年發表於American Journal of Translational Research(美國轉化研究雜誌)期刊上的研究，該研究之目的在於評估以化療搭配樹突細胞-細胞激素誘導的殺手細胞（DC-CIK）為基礎的免疫細胞治療，治療中晚期非小細胞肺癌的療效及其對血清CA199、 MMP-9(基質金屬蛋白酶 9) 、TIMP-1 (和金屬蛋白酶組織抑製劑)水平的影響。 MMP-9的主要功能是降解和重塑細胞外基質(extracellular matris)的動態平衡。哺乳類動物MMP-9mRNA的同源性約爲80%。MMP-9在腫瘤的侵襲和轉移中起著重要作用。一項研究發現在非小細胞肺癌中腫瘤組織之MMP-9的表達可能是非小細胞肺癌患者死亡率和總生存的重要預後因素。而TIMP-1表達與非小細胞肺癌的轉移和預後有密切的關係，總之，MMP-9及TIMP-1在肺癌侵襲轉移機制中佔有重要的作用。該研究收集了60例中晚期非小細胞肺癌的患者，以隨機雙盲法分組，其中對照組接受常規化療方案，而實驗組則接受DC-CIK免疫治療加常規的化療方案。實驗組接受DC-CIK免疫的治療。於化療前1天，採集空腹時候的周邊血液100 mL，離心10 分鐘（2000 r/min，r=8 cm）。將分離的淋巴細胞離心20分鐘。吸出白色膜層，取得單核細胞，離心8 分鐘，洗滌2次，計算其數目。將細胞濃度調整為 2 00萬個細胞/mL，並接種到 6 孔板中 2 小時。捨棄培養基得上清液，並使用介白素4 (IL-4)及樹突細胞的完全培養基，培養細胞。第5天，加入腫瘤特異性抗原後繼續孵育。於第6天，使用腫瘤壞死因子-α（TNF-α）誘導樹突細胞成熟。在第 7-8 天，收取樹突細胞。於獲得單核細胞後，加入1000 U/mL注射用基因重組人類干擾素1 mL（ 300萬國際單位），調整細胞濃度至2 00萬個細胞/mL，然後進行孵化。於治療第2天，加入50 ng/mL CD3的單株抗體和濃度為1000 U/mL的基因重組人類介白素2（IL-2），根據細胞生長速度補充10-14天的IL-2和培養基。免疫細胞治療DC-CIK的輸注期間應該避免進行化療。 DC-CIK治療一個療程包括3次樹突細胞回輸和5次CIK輸注，每位患者至少完成2個療程。每個細胞治療療程是連續 4 天且每天進行兩次的回輸， DC 搭配CI

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乳癌女性應該如何保護自我的生殖系統功能?

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乳癌為我國婦女發生率第1位之癌症，乳癌發病率逐年遞增，約為每十萬名婦女188-194人。依據衛生福利部死因統計及國民健康署癌症登記資料顯示，女性乳癌標準化發生率及死亡率分別為69.1及12.0（每十萬人口），每年有逾萬位婦女罹患乳癌，逾2,000名婦女死於乳癌，相當於每天約31位婦女被診斷罹患乳癌、6位婦女因乳癌而失去寶貴性命。歐美國家約有25%的乳癌女性患者為停經前，約7%的乳癌發生在40歲以下。在我國發病高峰約在45-69歲之間，較歐美國家提早了10~15年，且大約有60%的患者在診斷乳癌時處於停經前狀態。有相當一部分乳癌女性仍然有生育的需求與期許，對於這部分患者，應該特別關注乳癌治療對生殖系統的毒性，乳癌醫療團隊也應該最大限度滿足其生育需求。乳癌化療方案存在有高度的生殖系統毒性為了達到較長的生存期，大多數年輕乳癌患者會以細胞殺毒性化療藥物為基礎的方案作為重要治療手段。然而在女性生殖系統當中，卵巢對於化療藥物最敏感，完整的化療療程會造成卵巢功能不同程度的損害，導致數年輕乳癌患者出現卵巢早衰。化療藥物之所以會損害卵巢的功能，是因為化療會影響卵泡的生長和成熟的過程，使得卵巢內的各級卵泡數目均因此減少，其中以初級和次級卵泡的數量減少尤為明顯，甚至出現無卵泡的卵巢，所以化療藥物可以顯著降低卵巢的卵泡儲備功能。此外，卵巢間質也會因化療而出現不同程度的纖維化和壞死，對卵巢造成不可逆轉的損傷。在眾多的化療藥物當中，cyclophosphamide(癌德星錠、癌德星注射劑)對於卵巢的毒性最大，研究發現癌德星對於卵巢的顆粒細胞和基底膜有明顯的損害，但其具體機制尚不明確，且使用cyclophosphamide後，卵巢的閉經率高達50-95%。

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3 期臨床試驗證實高復發風險且無糖尿病乳癌術後加用降血糖藥輔助無效

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Metformin(二甲雙胍)是一種常用於治療第 2 型糖尿病的雙胍類藥物，本藥品可抑制糖類的新生作用與吸收，並增加週邊組織對糖類的利用，以達控制血糖之目的。 Metformin是使用普遍的雙胍類降血糖藥，常用的商品名例如：庫魯化、泌樂寬、利糖平、顧糖維…等。Metformin藉由降低肝臟製造葡萄糖的量、減少腸道吸收葡萄糖、以及增加人體對糖分的利用，來達到降血糖的作用。因為此藥較不會造成低血糖的副作用，所以常被當作糖尿病治療的第一線藥物，較常見的不良反應包括腹瀉、脹氣等。值得注意的是，metformin主要經由腎臟代謝，因此使用此藥品前及用藥期間，定期檢查腎功能非常重要。過去在觀察性和臨床前的研究中發現其可能對多種乳癌亞型具有潛在的幫助治療之作用。 MA.32 是一項隨機、安慰劑對照、雙盲性的第3 期臨床試驗，該研究在加拿大、瑞士、美國和英國進行，於2010 年 8 月和 2013 年 3 月收錄了 3649 名接受標準治療的高復發風險之非轉移性乳癌患者，該研究追蹤到 2020 年 10 月。該研究患者被隨機分組（根據乳癌荷爾蒙受體{ER/PgR}陽性或陰性狀態；體質量BMI指數≤30 或 >30；人類表皮生長因子受體 2 [HER2] 陽性或陰性狀態；與有無化療進行分層），實驗組每天兩次口服二甲雙胍 850 毫克（共計1824人），而對照組則是每天口服安慰劑兩次（共計1825人），持續 5 年。臨床試驗之言就目的在確定輔助性使用降血糖藥-二甲雙胍（與安慰劑相比），對於沒有糖尿病的乳癌患者而言，是否能夠因此改善預後。

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Cemiplimab (Libtayo)也獲FDA核准用於非小細胞肺癌治療

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截至目前，全球至少已有6款PD-1/L1抗體上市，分別為BMS的Opdivo(Nivolumab)、MSD的Keytruda(Pembrolizumab)、Roche的Tecentriq(Atezolizumab)、Merck/Pfizer的Bavencio(Avelumab)、AstraZeneca的Imfinzi(Durvalumab)以及最新的Libtayo®(cemiplimab-rwlc)。 2018年美國食品藥品管理(FDA) 核准賽諾菲(Sanofi)與Regeneron共同開發治療晚期皮膚鱗狀細胞癌的cemiplimab(商品名 Libtayo®)，此為第三個FDA獲准可以使用抗PD-1抗體的治療，也是首次核准免疫藥物可以用於第二常見的皮膚癌-鱗狀細胞癌的治療。 2022年11月8日，美國FDA核准cemiplimab-rwlc搭配鉑類化療，可以用於無EGFR突變、ALK融合或 R總體生存期1 突變的晚期成人非小細胞肺癌患者的一線治療；其中，rwlc是根據《美國FDA生物製品非專利命名行業指南》指定的尾碼；在美國以外地區，該藥的通用名就是cemiplimab。核准cemiplimab可以治療患者患有轉移性或局部晚期非小細胞肺癌治療，且不適合手術切除或確定性放化療；可接受cemiplimab-rwlc搭配鉑類化療的聯合治療，無論 PD-L1 表達或組織學型態。推薦cemiplimab的治療劑量是350 mg，每3周靜脈注射一次。

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乳癌治療可否強強聯手? CDK4/6標靶藥物合併免疫檢查點抑制劑行嗎?

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細胞週期依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑，也就是CDK4/6標靶藥物，目前市面有palbociclib、ribociclib、abemaciclib，積極改變了荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性轉移性乳癌患者的臨床治療思路，而癌細胞逃避免疫的監視，也讓PD-1免疫檢查點抑制劑pembrolizumab與化療聯合使用也可以用於PD-L1陽性轉移性三陰性乳癌的治療。而細胞週期的失調與癌症的發生和進展有明確的關係。CDK4/6標靶藥物作用於細胞週期中過度活化的CDK4/6，恢復正常的細胞週期，且部分CDK4/6標靶藥物改變腫瘤微環境、可以觸發免疫監視能力等發揮免疫抗腫瘤作用。而CDK4/6標靶藥物中的abemaciclib單藥或合併荷爾蒙療法用於荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性轉移性乳癌患者的治療。臨床前研究的分析結果顯示，單藥的abemaciclib治療可以提高了腫瘤的免疫抗原性，並可以與PD-1免疫藥物協同增強抗腫瘤療效，所以CDK4/6抑制劑合併PD-1/PD-L1免疫藥物有否可以改善荷爾蒙受體陽性/HER2 陰性轉移性乳癌患者的臨床預後。美國加州大學舊金山分校海癌症中心的Hope S. Rugo教授近來開啟了一個相關的研究，其研究方法如下: 該項第1b期研究所收錄的患者均未接受過CDK4/6抑制劑治療，分成第1個cohort：收錄既往未接受過全身性荷爾蒙治療或化療的新確診患者，給予治療方案為“abemaciclib+免疫+傳統荷爾蒙治療”；第2個cohort則收錄了先前接受過多線治療（中位線數為3）的患者，治療方案為“abemaciclib+免疫治療”。在第1個cohort中，共有23.1%的患者腫瘤呈現部分緩解、61.5%患者屬於疾病穩定。總體緩解率、臨床獲益率和疾病控制分別為23.1%、38.5%和84.6%。

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手術可切除的非小細胞肺癌 FDA建議術前加用免疫治療更添佳績

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目前關於肺癌的篩檢正在如火如荼地推廣，所以有越來越多的肺癌被早期發現。當非小細胞肺癌被發現的時候，是屬於手術可切除的非小細胞肺癌，這意味著你的肺癌是潛在有可能治癒性的疾病。目前知道，儘管外科手術的治療仍然是手術可切除的非小細胞肺癌的主要治療手段，但是有部分的患者在手術之後仍然會出現局部癌症的復發和遠端地轉移。因此，如何術前或是術後採取手術之外的輔助治療，來改善手術可切除非小細胞肺癌患者的長期生存，是有其需要的急迫性，特別是在空氣污然日益嚴重，肺癌已經成為台灣的新國病。然而免疫檢查點抑制劑(也有人簡稱免疫藥物治療)目前已經臨床試驗證實其癌症治療的效果，目前已經被核准使用於部分轉移性非小細胞肺癌的第一或二線使用或部分第三期局部晚期非小細胞肺癌，以及部分早期非小細胞肺癌的術後輔助治療。然而免疫治療在晚期肺癌的顯著療效，使得研究者開始關注免疫治療是否也可以推廣於手術可切除的非小細胞肺癌的手術之前的”新輔助治療(neo-adjuvant)”。猶記得2013年世界肺癌大會及2014年歐洲肺癌大會都提出了免疫治療將開啓肺癌治療的新時代。最初的研究發現免疫治療用於轉移性非小細胞肺癌和黑色素瘤，真的可以顯著提高了患者的生存時間。CA209-003臨床的研究結果告訴我們，對於已接受治療晚期或轉移性非小細胞肺癌的患者中應用免疫檢查點抑制劑nivolumab的治療，其2年生存率爲23%-29%，5年總生存率爲16%，這是劃時代的大突破。而針對不可切除的局部晚期非小細胞肺癌的的治療，過去僅能使用根治性同步放化療。近期公布的PACIFIC研究顯示當根治性同步放化療後，加上免疫檢查點抑制劑之一的durvalumab作為免疫鞏固治療後，患者中位疾病控制時間可以延長了11.2個月，從根治性同步放化療成績5.6個月，因為這種新模式而延長到16.8個月，明顯延長患者的整體存活時間。目前免疫檢查點抑制劑已經成爲晚期或轉移性非小細胞肺癌患者的重要治療方法。在美國國立綜合癌症網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南建議，對於程序性死亡受體-配體1 (programmed cell death-ligand 1, 簡稱PD-L1)蛋白呈現陽性表達(水平≥ 1%)、且人類表皮生長因子受體(epidermal growth factor rece

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臨床病理學工具CTS5有助於預測荷爾蒙受體陽性早期乳癌是否該延長性的使用荷爾蒙治療?

癌症治療新知, 乳管癌, 乳葉癌, 其他乳房癌, 用心精準醫療, 荷爾蒙藥物 / 陳駿逸醫師

針對荷爾蒙受體陽性且復發風險高的女性乳癌患者，延長手術後輔助荷爾蒙治療的治療時間，是可以降低復發的風險。但誰是復發風險高的個體患者，誰又是該延長手術後輔助荷爾蒙治療的治療時間，好像又不是靠水晶球或塔羅牌來預測。一項名為”CTS5”(全名為Clinical Treatment Score post–5 years)的臨床病理學工具，是一種操作簡單，且可以用來評估荷爾蒙受體陽性女性乳癌患者，在經過5年手術後的輔助荷爾蒙治療後，其長期之遠處轉移或復發的風險。而CTS5，並不是凌空而來，是以手術後輔助荷爾蒙治療的著名臨床試驗”ATAC”研究資料庫做為其創建的基礎，並以另一項著名臨床試驗BIG 1-98的研究做為驗證其有效性。早期乳癌患者中大約有70%左右為荷爾蒙受體陽性的患者。荷爾蒙受體陽性的乳癌患者於手術後仍然存在有一定程度的長期復發風險，為期 5年的標準術後輔助性荷爾蒙治療，是可以顯著降低荷爾蒙受體陽性乳癌患者的近期疾病復發的風險，但與荷爾蒙受體陰性的乳癌患者不同，荷爾蒙受體陽性的乳癌手術於5年後仍然持續會有長期的復發風險存在，即使腫瘤小於2公分且無腋下淋巴擴散的患者，據研究數據顯示其5~20年的長期復發率仍然有14%。因此標準的為期 5年的荷爾蒙治療，可能仍然無法防止部分患者的長期期復發風險，可能應該要在標準的為期 5年的荷爾蒙治療基礎上，再延長接受更久的荷爾蒙治療。

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陳駿逸醫師告訴你基礎研究證實高劑量維他命 C 身上也流著癌症免疫治療的血喔!

台灣健康新聞, 免疫藥物, 免疫藥物治療, 台灣大健康, 台灣癌症大小事, 熱門話題, 癌症治療新知, 高劑量維他命C / 陳駿逸醫師

已知高劑量維他命 C在臨床前模型中直接損害癌細胞的生長，但高劑量維他命 C抗腫瘤功效的部分是透過調節體內的抗癌免疫反應。義大利都靈大學腫瘤學研究團隊在2020年的Sci. Transl. Med.期刊，發現到在大多數情況下，只有在有完整能力的免疫系統存在的情況下，添加高劑量維他命 C來才能夠延遲腫瘤的生長，所以高劑量維他命 C調節體內的抗癌免疫反應，是需要一個可以完全勝任的免疫系統來最大限度地發揮的抗腫瘤增殖作用。他們認為高劑量維他命 C的抗腫瘤活性不僅取決於其促氧化作用，還有部分取決於某些免疫調節功能。調節體內的抗癌免疫反應包括高劑量維他命 C會調節免疫系統細胞對腫瘤微環境的浸潤，此一機制是必需仰賴T 細胞的方式才可以延緩癌症生長。該研究結果表明高劑量維他命 C之所以可治療癌症，延緩腫瘤的生長的部分原因，主要是因為高劑量維他命 C會強化抗癌的免疫 T 細胞。高劑量維他命 C不僅可以增強過繼性CD8陽性的 T 細胞的細胞毒殺活性，而且還可以與多種癌症類型的免疫檢查點療抑制劑配合使用治療，也可以在具有高突變負荷的錯配修復缺陷型(dMMR)的癌症，加強免疫檢查點療抑制劑的治療。高劑量維他命 C搭配免疫檢查點療抑制劑的聯合治療，會誘導腫瘤浸潤的淋巴細胞活化，且他們研究報告證實，添加高劑量維他命 C確實可以增強CTLA-4 和PD-1的免疫檢查點療抑制劑在小鼠模型中的乳癌、胰臟癌和錯配修復缺陷型(dMMR)的大腸直腸癌功效。這種組合不僅在大多數情況下延緩了腫瘤的生長，而且在少數小鼠身上也觀察到了完全消退。根據研究報導，當維他命 C只有生理濃度的時候，可以保持調節性 T 細胞的免疫抑制功能力，可以預防自體免疫疾病，所以坊間有吃維他命 C預防過敏症之說。然而當維他命 C提高濃度的時候，並不會影響腫瘤內浸潤性 T 調節細胞的百分比。該項研究表明，添加高劑量維他命 C會增加腫瘤內的浸潤 T 細胞數量，並增強 CD4 和 CD8 效應作用的T 細胞活化，如此可以強化腫瘤內的抗癌免疫細胞，套用時事議題，就好比高劑量維他命 C給予後，可以加強烏克蘭境內的抗俄能力，給了基輔是兵一堆刺針飛彈、反坦克火箭砲。這與最近的一項研究一致，該研究也顯示當小鼠接受高劑量維他命 C治療時，腫瘤內 T 細胞浸潤增加。當小鼠接種了已經先用高劑量維他命 C離體預處理的負載有腫瘤裂解物的樹突狀

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美國臨床腫瘤醫學會針對第二期大腸癌治療的最新建議

癌症治療新知, 全方位癌症關懷協會, 化學治療, 台灣大健康, 台灣癌症大小事, 周邊神經病變, 大腸直腸癌, 標靶治療 / 陳駿逸醫師

先說結論: 對於非復發高風險的第二期大腸癌患者，不應該常規建議手術後一定要輔助性化療。腫瘤侵犯鄰近臟器器官（例如：腫瘤吃穿腸壁，侵犯到膀胱組織）。也就是T4期大腸癌患者的復發風險較高，應該常規建議手術後一定要輔助性化療。具有其他復發高風險因素的患者，包括：手術標本中的淋巴結取樣≤12 個、腫瘤侵犯周圍神經或淋巴血管、腫瘤分級屬於低度/未分化、腸阻塞、腫瘤穿孔或是屬於3級的腫瘤芽孢形成，可以常規建議手術後一定要輔助性化療。(附註:腫瘤芽孢被定義為單個腫瘤細胞或多達 4 個腫瘤細胞的細胞簇。腫瘤芽孢形成是第二期大腸癌生存的獨立預測因子。3級的腫瘤芽孢指的是≥10個腫瘤細胞的細胞簇)手術後的輔助性化療不應該常規推薦在氟尿嘧啶類(5-Fu)藥物爲基礎上一定要添加歐力普)的化療，但綜合臨床的考量下是可以考慮添加。第二期大腸癌如果是屬於錯配修復缺陷/微衛星不穩定性（dMMR/MSI）的患者不應該常規建議手術後一定要輔助性化療；如果雖然是dMMR/MSI，但有其他高風險因素叠加在一起，促使建議手術後一定要輔助性化療，則輔助性化療方案會建議要添加歐力普)的化療。 2022年美國臨床腫瘤醫學會還討論了含有歐力普)的術後輔助性化療需要治療使用多久，術後輔助性化療推薦使用截瘤達)方案，或是氟尿嘧啶類+亞葉酸+oxaliplatin(FOLFOX方案)治療3或6個月，同時應該根據每個治療方案之5年無病生存的關鍵數據以及副作用的發生率做出决策。俄烏開戰之際讓陳駿逸醫師告訴你關於美國臨床腫瘤醫學會針對第二期大腸癌治療的最新建議但復發高風險的第二期大腸癌患者的復發率爲 40%-50%，與建議需要術後輔助治療的第3期大腸癌患者的復發率相似。因此，參酌第3期大腸癌的間接證據，過去會建議針對特定的具有較高復發風險的第二期大腸癌患者接受以含有氟尿嘧啶(5-Fu)化療藥物爲基礎的術後輔助性化療，條件包括少于13個手術取樣淋巴結、T4 腫瘤分期、確診時合併有臨床腸阻塞、腫瘤部位結腸穿孔、癌細胞組織學分級差和具有淋巴血管侵犯 (LVI)。大約有20%的第二期大腸癌患者，無論是否存在高風險特徵，都會接受手術切除的輔助性化療。許多復發風險相對較低的患者，可能因輔助性化療而面臨到治療後的副作用和生活上的不便，最重要的是，如此作法並無法讓患者從治療中獲益。 2022年美國臨床腫瘤醫學演釋了術後輔助性化

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