病理學和分子生物學 生物標誌物的檢測，識別出具有可治療目標的致癌驅動因子的非小細胞肺癌亞型，是至關重要的。而這些驅動因子主要存在於肺腺癌當中。 確實是有必要證明特定的分子基因的改變，方可採用適當的靶向治療來定制治療。 非小細胞肺癌中臨床相關的 EGFR 基因突變，包括了:外顯子 18-21 中的取代、缺失和插入，這些突變激活酪氨酸激酶的活性，並可且賦予其對可用 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) 或其他藥物的敏感性或抗藥性。 最常見的的 EGFR 基因突變是外顯子 21 出現L858R 替換和，以及外顯子 19 缺失性突變，如此賦予第一代至第三代EGFR標靶藥物的敏感性。建議即使在臨床資源或材料有限時，至少應對是否有這些常見的ERGFR基因突變進行評估。 下一個最常見的EGFR 基因突變是外顯子 20 的插入，主要因為當前EGFR標靶藥物的抗藥性所導致，但對某些新興藥物敏感。其他的常見的EGFR 基因突變，包括外顯子 18 中的突變，具有不同的敏感性。
文:癌歸於好 陳駿逸醫師 更多衛教資訊 請至癌症新觀點https://www.youtube.com/user/omegapeng 個人在某疾病已獲得初次診療醫生的診斷後，可以向另外的醫學專家發起諮詢，獲得二次醫療診斷意見。歐美先進國家，第二意見諮詢已經行之有年，乃一種常見的醫療行為。癌症第二意見諮詢可以得到更多專業的看法，確保正確診斷治療。若您是癌症病人，已在其他醫院獲得診斷但尚未開始治療，或已在其他醫院就醫治療，希望安排至本院，或是想至本院諮詢第二意見時，您可以利用預約專線，由專業人員為您服務，及說明第一次門診相關所需文件及手續，以協助您安排本院門診事宜。 第二意見諮詢之前，先準備好您的：
文:癌歸於好 陳駿逸醫師 更多衛教資訊 請至癌症新觀點https://www.youtube.com/user/omegapeng 一位從小即隨父親前往印尼打拼的林先生，歷經數次排華暴動以及亞洲金融風暴，好不容易終於在雅加達有一番不錯的事業，也正陸續安排送到台灣念書且即將大學畢業的大女兒回來接班事宜，並且準備在今年滿65歲之際好好地享受退休生活。 心中如意算盤打的正響之餘，從去年初一直有血便的情形，剛開始以為是30年前的痔瘡宿疾又犯了，然而血便狀況一直沒有改善，甚至還出現了解便困難、疼痛，甚至大便形狀也變得如薯條一般的纖細。驚覺事態好像大為不對，於是在大女兒的堅持之下，遂遠渡重洋到台灣的大型醫院求治。 2016年9月初，該醫院檢查發現距離肛門口有一個至少3公分的腫瘤，經切片化驗證實為直腸腺癌，而且已經有直腸周圍淋巴結的擴散，該專科醫院的大腸直腸外科主任建議當下需要”立即”進行手術切除腫瘤，並且因為腫瘤過於靠近肛門，手術絕對無法保留肛門，而改採直腸照口排便，也就是終身都需要與人工肛門為伍。 “天啊!往後下半輩子都要沒有自己的肛門了。” “原本有點小兒麻痺的我，生活起居已經有點不方便，以後還要定時處理腸造口的便便，之後的日子該怎麼辦?” “我辛苦了大半輩子，好不容易儼然榮登人生勝利組，沒想到最後落得沒屁眼的殘廢人生，心中很不服氣。” “台灣最好的直腸癌專家的做法，根本不是我想要的、能接受的；難道真的一定要拿掉肛門嗎?是否還是有其他的方法、其他國家的醫師，能夠讓我保留住肛門呢??” 林先生當下聽到台灣醫師給他的醫療建議，是要立馬奔向手術台，任由醫師取走他的肛門。頓時間他覺得宛若被判了死刑，心情從憤怒、否認很快地轉為失望、無助，但是家人和他最後還是不能接受台灣醫師的處置建議。此時印尼僑界友人剛好也有罹癌親友前往中國醫療的先例，從旁熱心協助。於是乎經由視訊軟體輾轉連絡上了中國腫瘤醫院的直腸癌專家，中國醫師認為此時給予介入性化療注射，應該有機會保留得住他的肛門。 “這個方法是我還能接受的”，林先生嘀咕著。 其實中國醫師的處置建議，壓根了完全符合林先生的期待，保留肛門是他當下最想要的目標。雖然自己是福州人，然而中國醫院的所在地，他可是完完全全的生疏。 家人正在猶豫照護上的方便性，再加上全家5口都要一起前往中國。 此時林先生骨子裡過去那飄洋過海、冒險犯難且不服輸的精神湧然出現，立
癌症精准治療，應該是在相應的疾病階段，根據腫瘤的分子和免疫特徵，為患者選擇適合的抗腫瘤藥物。 而未來十年的精准癌症治療上有哪六大謎題呢? 謎題1：精准癌症治療給予的時機是否正確？ 以imatinib (伊馬替尼，Gleevec)治療慢性骨髓性白血病為例，慢性骨髓性白血病存在有BCR-ABL的融合基因，當患者發展到急變期（Blast Crisis），那麼即使用上imatinib治療，患者中位總體生存期還是不到足1年，這是因為疾病到達這個階段已經出現所謂“克隆進化”（Clonal Evolution），會出現BCR-ABL融合以外的驅動基因，改變了腫瘤生物學行為。 那麼在其它實體癌症的標靶治療，會不會也有類似的情景呢？ 而目前各種標靶藥物的治療適應證，大多是用於治療晚期、轉移性的患者，此時患者往往會合併有各種的共突變，這些在疾病較晚階段才出現的共突變，很可能就是標靶藥物的朱隊友，導致該標靶治療無法達到長期疾病緩解的李享目標。 所以理想上應該是要讓標靶藥物盡可能運用在疾病的早期，也就是在腫瘤基因突變尚不太複雜時就導入其治療，如此所面對的疾病格局可能就完全大不同了，或許能夠複製imatinib治療慢性骨髓性白血病的大成功，但這也就同時意味著，如果能在診斷癌症的過程中就及早佈局完善的基因檢測，且同時已經有大型前瞻性的臨床試驗的研究結果，足以提供標靶藥物運用在疾病早期的充分的可行性證據。 謎題2：致病基因突變何時才會導致癌症發生？
國家綜合癌症網絡雜誌 (Journal of the National Comprehensive Cancer Network)於2022年報告了1例罕見的攜帶FGFR2基因融合的胰臟導管腺癌患者，精準出擊，使用FGFR標靶藥物erdafintib治療反應佳。基準醫療名白判斷出FGFR基因突變在該名患者所引起的腫瘤生物學變異，以及如何在其致癌過程中的作用，並且協助其探索出更適合的治療。 同時該病例成功之經驗，也告知了年輕的胰臟導管腺癌患者，應該儘早進行基因檢測以確定是否有藥物可靶向的基因突變，如:基因出現融合異常，以期更早啟動恰當的治療，特別是KRAS基因為野生型的，而90%的胰臟導管腺癌都會發生KRAS基因的突變。 研究證實常見的胰臟癌，也就是導管腺癌期在腫瘤微環境中的適應性訊號可以促進腫瘤的增殖和生存，特別是Fibroblast growth factors (FGFs，成纖維細胞生長因子)的訊號傳遞，如此會影響化療藥物的療效，且FGF的訊號傳遞如果過度啟動會協助癌病的惡化。 FGFRs(FGF receptor，成纖維細胞生長因子受體)是具有酪氨酸激酶受體作用的一種跨膜蛋白，參與多種的細胞過程，其遺傳學的改變會產生致癌的信號，直接刺激癌細胞生長，有助於形成新的血管供養腫瘤，促進腫瘤對抗癌藥物的抗藥。 當成纖維細胞生長因子受體的基因出現重排產生了融合基因，特別是成纖維細胞生長因子受體中的FGFR2則會與癌症的發生發展有關，可見於多種癌症類型。 而FGFR2出現基因的融合在肝內膽管癌發生率最高，約為10%-16%，FGFR2突變也可於膽囊癌、乳癌、甲狀腺癌和攝護腺癌出現，只是發生率較低。而大約有5%的胰盎癌具有FGFR成纖維細胞生長因子受體的基因，其中成纖維細胞生長因子受體的基因融合更為罕見。而目前有FGFR的標靶藥物:FGFR1-4小分子抑制劑erdafitinb，目前可以用於化療後進展的FGFR2或FGFR3突變局部晚期或轉移性尿路上皮癌；以及FGFR1-3小分子抑制劑pemigatinib，用於FGFR2融合或重排局部晚期不可切除或轉移性膽管癌。 國家綜合癌症網絡雜誌 (Journal of the National Comprehensive Cancer Network)於2022年的病例報告如下: 28歲男性患者，西班牙裔，因為上腹部疼痛就診，影像
知癌防癌 翻轉人生小學堂第26集 對於愛玩捉迷藏的原發位置不明轉移癌 基因檢測協助治療的案例解析 原發位置不明癌顧名思義，就是一個愛玩捉迷藏的頑童癌症。 而且是玩捉迷藏的高手，讓醫生費盡九牛二虎之力，也找不到癌症的起源處。 原發位置不明癌（醫學上簡稱CUP）定義為經活體切片證實的惡性腫瘤，儘管進行了全面性評估，但仍然沒有確定的原發位置的癌症。 原發位置不明轉移癌，當轉移癌症出現，但是原發位置不明的癌，就稱之為”原發位置不明轉移癌症”， 這種癌症像極了愛玩捉迷藏的頑童，似乎身上到處都有其蹤跡，但卻不知道癌症的起源位置躲在哪裡。 原發位置不明癌，是一種罕見且難搞的癌症。 儘管由於原發位置不明癌的定義有所不同，確切的發病率未知，但原發位置不明癌症是一種異質性高的癌症，原發位置不明癌大約佔所有癌症的3-5％。 根據美國癌症協會估計，2017年有33,770例之原發位置不明的癌症病例被診斷出來。 隨著診斷及確定惡性腫瘤的主要發源部位的醫療能力的改善，預計這一比例會減少，
健保署於民國109年9月8日公告口服PARP抑制劑Olaparib治療BRCA1/2基因遺傳性突變的三陰性乳癌的標靶藥物，將納入健保給付，預計於109年11月1日生效。 這是一個早期臨床試驗的報告，主要是來自哈佛大學Dana-Farber癌症研究所四個中心的17例三陰性乳癌患者使用Alpelisib(乳癌首款PIK3CA標靶藥物，商品名:piqray，愛克利) 搭配PARP抑制劑olaparib(乳癌首款PARP標靶藥物，商品名:lynpaza，令癌莎)的治療結果。 之前曾在一項 1b 期試驗 (NCT01623349) 中報告了PARP抑制劑olaparib與 PI3Kα 特異性標靶藥物 alpelisib 聯合使用於高級別漿液性卵巢癌患者的安全性和推薦的 2 期劑量 (RP2D)。在這裡，哈佛大學Dana-Farber癌症研究所報告了該治療方案的三陰性乳癌療效。 實驗設計為符合條件的患者患有復發性三陰性乳癌或具備有遺傳性 BRCA 基因突變的任何亞型復發性乳癌。
針對荷爾蒙受體陽性且復發風險高的女性乳癌患者，延長手術後輔助荷爾蒙治療的治療時間，是可以降低復發的風險。但誰是復發風險高的個體患者，誰又是該延長手術後輔助荷爾蒙治療的治療時間，好像又不是靠水晶球或塔羅牌來預測。 一項名為”CTS5”(全名為Clinical Treatment Score post–5 years)的臨床病理學工具，是一種操作簡單，且可以用來評估荷爾蒙受體陽性女性乳癌患者，在經過5年手術後的輔助荷爾蒙治療後，其長期之遠處轉移或復發的風險。而CTS5，並不是凌空而來，是以手術後輔助荷爾蒙治療的著名臨床試驗”ATAC”研究資料庫做為其創建的基礎，並以另一項著名臨床試驗BIG 1-98的研究做為驗證其有效性。 早期乳癌患者中大約有70%左右為荷爾蒙受體陽性的患者。 荷爾蒙受體陽性的乳癌患者於手術後仍然存在有一定程度的長期復發風險，為期 5年的標準術後輔助性荷爾蒙治療，是可以顯著降低荷爾蒙受體陽性乳癌患者的近期疾病復發的風險，但與荷爾蒙受體陰性的乳癌患者不同，荷爾蒙受體陽性的乳癌手術於5年後仍然持續會有長期的復發風險存在，即使腫瘤小於2公分且無腋下淋巴擴散的患者，據研究數據顯示其5~20年的長期復發率仍然有14%。 因此標準的為期 5年的荷爾蒙治療，可能仍然無法防止部分患者的長期期復發風險，可能應該要在標準的為期 5年的荷爾蒙治療基礎上，再延長接受更久的荷爾蒙治療。
過去我們將乳癌給他分了5型，其中之三陰性乳癌的定義為雌激素受體、黃體素受體、人類表皮生長因子受體(HER-2)均呈現陰性，占乳癌整體病例的10-20%。而此分型對乳癌荷爾蒙治療和HER2標靶治療並無效果。 三陰性乳癌的特色是具有高復發的風險、較短的無病生存期和較差的預後。近年來，免疫治療已經成爲三陰性乳癌的突破性治療方法，顯示出中等療效，尤其是與化療療法聯合使用在第一線的治療。著名的3期臨床試驗Impassion 130的研究結果證實，在程序性死亡配體1(醫學上稱為PD-L1)屬於陽性的三陰性乳癌，第一線使用免疫檢查點抑制劑合併化療藥物-白蛋白結合型紫杉醇，可以較傳統化療更能夠延長轉移性三陰性乳癌患者的疾病控制時間(分別是7.5個月 與5.0個月)以及總體生存期（(分別是25.4個月 與17.9個月）。在另一項著名的3期臨床試驗KEYNOTE-355研究中也有異曲同工之妙，PD-L1的水平屬於陽性 (定義為CPS評分≥10)的轉移性三陰性乳癌患者，第一線使用免疫檢查點抑制劑pembrolizumab合併化療藥物，與單純化療組相比，更能夠延長轉移性三陰性乳癌患者的疾病控制時間(分別是9.7個月 與5.6個月)。 乍聽起來，似乎轉移性三陰性乳癌出現了重大的突破，然而並不是所有的PD-L1的水平屬於陽性的轉移性三陰性乳癌患者都能從免疫治療中獲益，而且還是一大部分患者的預後仍然是不佳的。所以如何找出會從免疫治療獲益的相關特徵，是轉移性三陰性乳癌精准免疫治療的重要工作，因此需要除了PD-L1的水平分析之外，更精確的方法去區分轉移性三陰性乳癌的亞群，並且根據各亞型的特徵開發出相對應且更有效的治療方案。由於三陰性乳癌的高度異質性，所以三陰性乳癌需要進一步分型後，才能給予分層治療的對策。有學者將轉移性三陰性乳癌根據mRNA的表型分爲4種亞型，它們具有不同的分子特徵，進一步分爲：免疫調節型、管腔雄激素受體型、基底樣免疫抑制型、間質樣型。 學者在4種亞型的基礎上進行了FUTURE研究，這是一項很早期的傘形臨床試驗，收錄了69例入組，在進一步分型後，給予分層治療的對策。患者在此模式下的治療有效率爲29.0%。當中有16例是可評估的免疫調節型轉移性的三陰性乳癌患者中，有10例(占比為62.5%)在免疫檢查點抑制劑合併化療藥物-白蛋白結合型紫杉醇的聯合治療後是有效的。 轉移性三陰性乳癌4種