標靶治療 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

卵巢癌手術的時機是否會影響niraparib維持治療的療效?

台灣健康新聞, BRCA1, BRCA2, 卵巢癌, 台灣大健康, 台灣癌症大小事, 新兵練功房, 標靶治療, 標靶藥物 / 陳駿逸醫師

PARP抑制劑在維持治療方面的突破性進展，不僅延長了卵巢癌患者的無鉑化療間期，更創造了一種新的治療模式。作為PARP抑制劑的代表藥物之一，niraparib無論是在鉑敏感復發，還是一線全體族群（包括BRCA突變以及未突變人群，或者稱之為all comers）的維持治療的研究中，都取得了令人驚喜的結果。那麼，不同手術時機或殘留腫瘤狀態是否會對PARP抑制劑niraparib（尼拉帕利，）的療效造成影響？在第三期臨床試驗PRIME中，niraparib用於新診斷晚期卵巢癌患者的維持治療，按手術時機和腫瘤殘留的狀態，對niraparib在這些狀態的療效進行事後的分析。而手術時機分為患者接受初次減瘤手術（PDS）或是間歇性的減瘤手術（IDS）；術後殘留病灶狀態則分成患者為R0/R1切除狀態或R2切除狀態(即巨觀上有殘留腫瘤)。總體而言（不考慮手術時機），使用niraparib的維持治療相較於使用安慰劑，會顯著延長了患者的疾病控制時間。具體而言：在接受初次減瘤手術的患者中，niraparib的維持治療組尚未達到可以分析中位疾病控制時間的階段，而使用安慰劑組的中位疾病控制時間為12.0個月，niraparib的維持治療組相較於安慰劑組，可以降低37%的疾病進展或死亡的風險。此外，在接受間歇性的減瘤手術的患者中，niraparib的維持治療組和安慰劑組中位疾病控制時間，分別為22.3個月和5.6個月，niraparib的維持治療組相較於安慰劑組，可以降低68%的疾病進展或死亡的風險。安全性方面，接受初次減瘤術（PDS）或是間歇性的減瘤手術之niraparib的維持治療組中的患者，發生嚴重等級副作用比率分別為50.7% 與58.7%、因副作用而停止niraparib的維持治療的發生率，都是6.6%左右。針對第三期臨床試驗PRIME的事後之亞組研究分析先使，無論病患接受卵巢癌手術的時機如何，niraparib相較於安慰劑的維持治療，均呈現出顯著改善了新診斷晚期卵巢癌患者的疾病控制時間。 #niraparib #尼拉帕利 #截永樂 #PPAR #初次減瘤手術 #間歇性減瘤手術 #PRIME #卵巢癌維持治療 #卵巢癌標靶 #Zejula #陳駿逸醫師

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抗PD-1、BRAF 和 MEK三藥組合治療BRAF V600E突變大腸直腸癌

台灣健康新聞, BRAF, MSI, 個體化治療, 免疫藥物, 免疫藥物治療, 化療藥物, 台灣大健康, 台灣癌症大小事, 基因檢測, 大腸直腸癌, 標靶治療, 標靶藥物, 熱門話題 / 陳駿逸醫師

一項發表於2023年Nat. Medicine期刊(Nature Medicine volume 29, pages458–466 (2023))之第二期的臨床試驗評估BRAF V600E突變的大腸直腸癌且接受過至少一種治療的患者，探討並評估給予BRAF抑制劑、MEK抑制劑搭配免疫治療(dabrafenib/ trametinib /sparatlizumab -PDR001)的療效。該臨床試驗共入組37名患者。確認為治療後的腫瘤緩解率為24.3%，疾病控制率為70.3%；其中32名為微衛星狀態穩定患者的治療腫瘤緩解率為28.1%，疾病控制率為71.9%。而未接受過BRAF標靶藥物和免疫治療的微衛星狀態穩定患者中，抗PD-1、BRAF 和 MEK三藥組合治療後的腫瘤緩解率為25%，疾病控制率為75%。與過去已經接受過BRAF標靶治療的患者相比，是具有優勢的。在既往沒有 BRAF標靶治療過的患者，給予PD-1、BRAF 和 MEK 抑制劑的三藥物組合的治療有效率近乎25%，相較於BRAF/MEK抑制劑的組合的歷史數據之7%讓，狠狠地增加了超過三倍。這治療有效率也優於 encorafenib(破癌癒)與cetuximab組合的 20%，而encorafenib與cetuximab的治療組合是當前FDA核准的 BRAFV600E 大腸癌的標準治療。 PD-1、BRAF 和 MEK 抑制劑的治療組合還觀察到疾病控制時間增加的證據，中位 PFS 為 5 個月（而使用 BRAF/MEK雙藥物組合僅 3.5 個月），有57% 的患者繼續治療時間超過6 個月，18% 的患者繼續治療時間超過 1 年。通過對治療前後的樣本進行分析，發現與疾病控制時間(PFS)＜6個月相比，其PFS＞6個月患者的CD45免疫細胞、T細胞和CD8 T細胞增加，腫瘤上皮細胞顯著減少。

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BRAF V600E基因突變的轉移性腸癌雙標靶加化療有潛力突破困境

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Encorafenib (商品名Braftovi，康奈非尼/破癌癒)是一種BRAF激酶抑制劑,先前核准可以用於治療具有BRAF特定突變的不可切除或轉移性黑色素瘤。Encorafenib抑制編碼B-raf蛋白的BRAF基因,而B-RAF蛋白是一種參與各種基因突變的原癌基因。 2020年4月9日，美國FDA核准Encorafenib與Cetuximab（商品名Erbitux）的合併治療用藥方案，用於BRAF V600E突變陽性之轉移性之大腸直腸癌成年患者的二線以後的治療。該適應症是根據第3 期臨床試驗BEACON 的試驗結果，收錄665例BRAF V600E突變的轉移性大腸直腸癌患者進行分組試驗，在 BEACON CRC臨床試驗中，encorafenib/cetuximab 治療組的中位無疾病惡化生存期 (PFS) 為 4.3 個月，治療的客觀緩解率為 19.5%。在隨後的encorafenib搭配 binimetinib 用於第一線治療 BRAF V600E 突變之轉移性大腸直腸癌患者的研究中（ANCHOR CRC臨床試驗），encorafenib搭配 binimetinib的治療方案則顯示出更長的中位 PFS( 5.8 個月)，治療的客觀緩解率為 48%.。 2023年胃腸道癌症研討會(ASCO GI 2023)發表了最新的第3 期臨床試驗BREAKWATER(NCT04607421)的試驗結果，將化療方案 mFOLFOX6 或 FOLFIRI與encorafenib /cetuximab的組合治療方案中，於 BRAF V600E 突變之轉移性大腸直腸癌患者中觀察到優質的抗腫瘤活性和安全性。 BREAKWATER(NCT04607421)的試驗設計安全先導的探索研究，目的在評估Encorafenib /cetuximab抗加化療的毒性，然後再進行第3 期的研究。安全導入試驗中收錄了 57 名患者，所有患者均具備有 BRAF V600E 突變型之轉移性大腸直腸癌，既往都接受過全身治療，疾病皆為可評估的，體能狀態、骨髓、肝和腎功能良好。患者既往都未曾接受過 BRAF 或 EGFR 抑制劑的治療，也未接受過oxaliplatin或irinotecan的化學治療。有症狀的腦轉移患者、或式微衛星高度不穩定性(MSI-H)或腫瘤錯配修復缺陷(dMMR)的患者

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知癌防癌翻轉人生小學堂第33集首播公告:愛玩捉迷藏的原發位置不明癌症之治療的新策略

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”知癌抗癌翻轉人生”小學堂第33集陳駿逸醫師YouTube首播公告: 愛玩捉迷藏的原發位置不明癌症之治療的新策略影片連結: https://youtu.be/0A4E_TZNgyE 2023年2月25日(周六)20:00 開始原發位置不明癌症是一種經充分檢查和評估後仍然無法明確其原發灶的轉移性癌症。原發位置不明癌症為一種高異質性的腫瘤，約占所有惡性腫瘤的3%~5%，好發於肺、淋巴結、骨骼、肝臟、縱膈腔、腹腔等部位。根據臨床病理特徵和預後情況，原發位置不明癌症可分為預後良好亞型和預後不良亞型。大多數癌症患者的5年生存率在過去10年有了明顯提升，但是預後不良亞型之原發位置不明癌症的1年生存率僅有25%~55%。目前經驗性化療仍是預後不良亞型之原發位置不明癌症的主要治療手段。

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知癌防癌翻轉人生小學堂第32集首播公告:KRAS G12C 基因突變晚期非小細胞肺癌治療上的新進展

”知癌抗癌翻轉人生”小學堂第32集陳駿逸醫師YouTube首播公告: KRAS G12C 基因突變晚期非小細胞肺癌治療上的新進展影片連結: https://youtu.be/uTNLYlg73vs 2023年2月18日(周六)20:00 開始美國FDA於2021年核准KRAS小分子抑制藥物Sotorasib，可用來治療晚期或轉移性的KRAS G12C 基因突變晚期非小細胞肺癌患者。 Sotorasib的商品名為Lumakras，屬於RAS GTPase 家族的抑制劑，可用來治療在KRAS G12C 這個位置有基因突變的非小型細胞肺癌，讓KRAS G12C維持在不活化型態(與GDP結合之型式)。

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EGFR突變肺癌的第3代標靶藥物標靶藥物 Aumolertinib研究分析

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肺腺癌透過基因檢測可以發現超過一半是EGFR基因突變，很多患者並非僅攜帶EGFR突變基因，還會有其它基因突變，形成了共突變局面。共突變的存在對藥物選擇和療效帶來了很大的影響。 Aumolertinib(原名Almonertinib，HS-10296)是一種新型的第三代EGFR 的標靶樣，具有抗EGFR致敏突變和EGFR T790M突變的活性，對突變型EGFR的選擇性高於野生型EGFR。2022歐洲腫瘤內科學會亞洲年會(ESMO Asia) 上aumolertinib報告了用於一線治療EGFR突變伴有共突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者的療效和安全性。研究人員回顧性分析了52例使用aumolertinib於一線治療EGFR突變伴有共突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者的療效和安全性。。結果為52例患者之中位年齡為65歲（32~84歲），61.5%為女性，84.6%接受過aumolertinib單一藥治療，5.8%接受過aumolertinib+bevacizumab治療，9.6%接受過aumolertinib+pemtrexed化學治療。其中接受aumolertinib單藥治療患者的客觀緩解率和疾病控制率分別為65.9%和95.5%。

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如何分期和風險評估致癌基因依賴的晚期非小細胞肺癌：ESMO臨床的建議

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ESMO對於分期和風險評估的臨床實務建議必須有記錄完整的病史，包括準確的吸煙史和合併症、體重減輕、體能狀態和理學檢查。需要進行標準的抽血檢驗，包括常規血液學、腎和肝功能以及骨生化測試。其他測試，例如:血脂肪和肌酸激酶水平，此乃取決於將要使用的靶向治療的毒性。如果標靶治療可能導致心臟的不良反應，包括節律改變（例如長 QT），則需要進行心電圖檢查。診斷時應進行胸部和上腹部（包括肝臟和腎上腺）進行顯影劑增的電腦斷層掃描。所有轉移性疾病患者的診斷，都應考慮中樞神經系統 (CNS) 影像學，並且對於有神經系統症狀或體徵的患者更是必需的。如果可行，應考慮對所有患者進行中樞神經系統成像和腦部磁振造影。如果臨床上懷疑骨轉移，則需要骨掃瞄檢查。骨掃瞄檢查與電腦斷層掃描結合，可用於檢測骨轉移。正子攝影是檢測骨轉移最敏感的方法。對於有疑似寡轉移性疾病的患者，推薦使用正子攝影和腦部磁振造影。在影像學研究中存在孤立轉移部位時，應努力獲得4期疾病的細胞學或組織學確認。對於寡轉移性疾病，如果縱隔疾病可能會影響治療計劃，則應進行病理學證實。分期根據美國癌症聯合委員會 (AJCC)/國際癌症控制聯盟 (UICC) TNM（腫瘤-淋巴結-轉移）第 8 版分期手冊進行分期。建議在治療 8-12 週後進行治療反應的評估，使用與最初證明腫瘤病變相同的放射學檢查。不推薦常規進行正子攝影的追蹤，因為儘管敏感性高，但特異性相對較低。測量和反應評估應遵循實體瘤反應評估標準 (RECIST) 。

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如何診斷致癌基因依賴的晚期非小細胞肺癌：ESMO臨床實務的建議

病理學和分子生物學生物標誌物的檢測，識別出具有可治療目標的致癌驅動因子的非小細胞肺癌亞型，是至關重要的。而這些驅動因子主要存在於肺腺癌當中。確實是有必要證明特定的分子基因的改變，方可採用適當的靶向治療來定制治療。非小細胞肺癌中臨床相關的 EGFR 基因突變，包括了:外顯子 18-21 中的取代、缺失和插入，這些突變激活酪氨酸激酶的活性，並可且賦予其對可用 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) 或其他藥物的敏感性或抗藥性。最常見的的 EGFR 基因突變是外顯子 21 出現L858R 替換和，以及外顯子 19 缺失性突變，如此賦予第一代至第三代EGFR標靶藥物的敏感性。建議即使在臨床資源或材料有限時，至少應對是否有這些常見的ERGFR基因突變進行評估。下一個最常見的EGFR 基因突變是外顯子 20 的插入，主要因為當前EGFR標靶藥物的抗藥性所導致，但對某些新興藥物敏感。其他的常見的EGFR 基因突變，包括外顯子 18 中的突變，具有不同的敏感性。

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如何治療致癌基因依賴的晚期非小細胞肺癌：ESMO臨床實務建議的整理

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關於EGFR突變的非小細胞肺癌所有具有敏感性EGFR 突變的患者，第一線都應接受EGFR標靶治療，而且不論臨床參數包括: 體能狀態、性別、煙草暴露、組織學。 osimertinib是常見EGFR 突變（外顯子 19 缺失或外顯子 21 L858R）患者的首選第一線治療上的優質選擇，尤其是腦部轉移患者。 Erlotinib, gefitinib, afatinib與 dacomitinib是其他EGFR 突變的患者的第一線單藥治療選擇另一個一線選擇是gefitinib聯合化療(卡鉑-pemtrexed)。 EGFR標靶治療聯合抗血管新生治療是另外EGFR 突變的患者第一線治療選擇。考慮到毒性、增加額外治療的成本增加和患者的不便， EGFR標靶治療單藥仍然是標準的EGFR 突變患者的第一線標準治療。 afatinib或osimertinib是具有不常見、非外顯子 20 的插入、致敏性 EGFR 突變患者的推薦治療選擇。具有中度的放射學進展、但卻是持續有臨床獲益的患者可以繼續使用 EGFR 標靶藥物。在對一線第一代或第二代 EGFR標靶治療產生抗藥性後，應該透過血漿 cfDNA 和/或腫瘤再切片的組織檢測，看看患者是否存在有 EGFR 外顯子 20 的T790M 突變。具有抗藥基因T790M 陽性的肺癌患者，應接受osimertinib 作為二線治療。應對osimertinib產生抗藥性的患者提供透過 NGS 進行的基因組分析。含鉑類雙藥物化療是osimertinib治療後病情又惡化的患者的治療選項。也可鼓勵參加臨床試驗，特別是如果有確定了可靶向的抗藥機制。對於 EGFR標靶治療失敗、體能狀況加、且無免疫檢查點抑制劑治療禁忌證的患者，太平洋紫杉醇-卡鉑-atezolizumab-bevacizumab 四藥物聯合治療可被視為一種治療選擇。只有在 EGFR標靶治療和化療治療出現抗藥後，單藥免疫檢查點抑制劑的治療才可被視為一種治療選擇。 ALK基因重排的非小細胞肺癌一線患者應接受alectinib, brigatinib,或lorlatinib治療。對於crizotinib治療出現抗藥或不耐受的患者，推薦使用alectinib。 Brigatinib 和 ceritinib 代表crizotinib治療出現抗藥性後的額外治療選擇。在第二代 A

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復發或轉移性子宮內膜癌的治療建議

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文: 癌歸於好/中西醫腫瘤專科陳駿逸醫師復發或轉移性子宮內膜癌的中位存活期是比較短，平均為12至15個月。對於大多數復發或轉移性子宮內膜癌患者來說，都屬於不可切除的復發性/轉移性疾病，目前建議的第一線治療是化療(卡鉑和太平洋紫杉醇)。對於荷爾蒙治療敏感性之復發或轉移性子宮內膜癌，會考慮荷爾蒙治療治療，通常以黃體素為基礎的治療。 2019最新建議的治療方向如下: 荷爾蒙治療低惡性度、ER陽性患者最有可能從荷爾蒙治療中獲益。雖然一些較老的隨機研究表明術後輔助荷爾蒙治療治療中使用黃體素沒有顯著獲益，但在治療轉移性疾病的第一線治療中荷爾蒙治療是有效的。常用治療方案包括單用黃體素和交替使用tamoxifen和黃體素。在沒有化療且未經生物標記物選擇的患者中，tamoxifen和黃體素交替使用可達27%到33%腫瘤控制率。GOG 119，Megestrol Acetate與tamoxifen交替使用的2期臨床試驗發現，ERα表達與否是荷爾蒙治療反應的最強決定因素，而PRα和β與治療應答無關。化療

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