陳駿逸 醫師

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   晚期尿路上皮癌的抗癌藍圖正迎來劃時代的變革。 對於廣大癌友與家屬而言，了解一線治療的最新演進、標準維持療法的角色，以及最新第三期臨床試驗 MAIN-CAV 的成果，是掌握精準抗癌主導權的關鍵。   傳統化療的瓶頸與「維持療法」的登場 傳統含鉑化療雖能迅速打壓腫瘤，但往往面臨「抗藥性」與「毒性累積」的雙重考驗。   在過去，局部晚期或轉移性尿路上皮癌的第一線標準治療主要是含鉑化學治療（Gemcitabine 搭配 Cisplatin 或 Carboplatin）。然而，化療就像是棒球比賽中的「先發全力飆速投手」，雖然能在一開始迅速壓制敵方打線（打擊癌細胞），但因為副作用較大，病患體力有限，通常只能投 4 到 6 個局數（療程）。一旦化療暫停，腫瘤往往很快就會「死灰復燃」。   這就像台灣大眾運輸系統的「接駁轉乘」。化療是第一段開路的高鐵，迅速將腫瘤負荷降下來；但到了站，不能讓治療停擺，必須有一輛穩定順暢的「捷運」接著開，才能把病情長期控制在平穩狀態。這輛捷運，就是一線的維持療法（First-line Maintenance）。   JAVELIN Bladder 100 試驗確立了 Avelumab（百穩益）作為一線維持療法的黃金標準。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   晚期尿路上皮癌治療迎來「減法思維」突破，少打幾次化療反而能保留體力、及早銜接免疫維持治療。   過去在晚期尿路上皮癌的一線治療中，醫界一直遵循著「4 到 6 個療程含鉑化療，隨後銜接 PD-L1 抑制劑 Avelumab（百穩益/Bavencio）」的黃金標準（由著名的 JAVELIN Bladder 100 研究所奠定）。   然而，對於許多體力較虛弱、年長或腎功能較差的患者來說，撐完 6 個療程的化療往往是一場艱辛的馬拉松，甚至有人在半路就因為嚴重的副作用而體力耗盡，失去銜接後續免疫治療的寶貴機會。在歐洲臨床腫瘤學會（ESMO 2025）年會上，由 Thomas Powles 與 Enrique Grande 等國際權威教授發表的第二期隨機對照研究-DISCUS 試驗（NCT06892860），正式挑戰了這個傳統觀念，為晚期尿路上皮癌的抗癌策略帶來了全新的臨床啟示。 一、化療累積毒性與「打了反而接不上」的臨床困境 傳統 6 個療程的含鉑化療雖然能發揮殺敵效果，但強大的累積毒性往往成為患者生活品質與後續治療的絆腳石。   作為一名在臨床現場第一線陪伴患者抗癌的腫瘤科醫師，我常看到許多病友在剛開始接受 Cisplatin 或 Carboplatin 等含鉑化療時，腫瘤確實明顯縮小，但隨著療程推進到第 4、第 5 甚至第 6 個週期，患者的食慾越來越差、極度疲憊、骨髓抑制（貧血與白血球低下）以及手腳麻木的神經毒性接踵而來。   我們可以把「含鉑化療殺死癌細胞」的過程，比喻成強颱強勢登陸台灣。颱風雖然能暴風掃落葉般地吹倒亂造的違建（快速增生的癌細胞），但強風豪雨同時也會吹垮電線桿、破壞配電箱（損傷正常的骨髓細胞與消化道黏膜）。如果連續來了 6 個超大強颱（打了 6 個療程化療），縱使將違建摧毀得差不多了，整個國家的電網（患者的免疫系統與身體基礎機能）也早已陷入全台大停電與嚴重修復困難。這導致了一個令人遺憾的臨床困境：許多患者原本規劃好要在化療後銜接 Avelumab 進行免疫維持治療，但因為打了 6 個療程的化療後身體機能嚴重下滑，最終只能無奈放棄免疫治療。這就像電網被颱風澈底吹垮後，就算有全新的「綠能太陽能板」（Avelumab 免疫治療）也無法及時併網發電，錯失了長期控制腫瘤的關鍵契機。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   肌肉層浸潤性膀胱癌（MIBC）過往多需進行切除整個膀胱的根除性手術，顯著影響生活品質；RETAIN-1 試驗嘗試透過基因突變與化療反應，尋求「器官保留」的可行性。   臨床難題：拆彈與留器官的兩難賽局 肌肉層浸潤性膀胱癌（MIBC）在尿路上皮癌中屬於侵襲性極高的階段。腫瘤一旦穿透黏膜層、扎根至深層的膀胱肌肉壁，隨時可能順著豐富的血管與淋巴管擴散至全身。 長期以來，標準的治療金準則為術前先接受輔助化學治療（如 ddMVAC 方案），緊接著進行根除性膀胱切除術（Radical Cystectomy）。這項手術雖然能最大程度清空局部癌細胞，但代價極其高昂。患者術後需要接受複雜的尿路分流或人工膀胱重建，生活品質、社交活動與心理壓力均面臨巨大衝擊。   身為第一線處置腫瘤的臨床醫師，我們常常面臨患者焦慮的詢問：「醫師，化療做完影像都看不見腫瘤了，這個膀胱真的不能留下來嗎？」這正是醫療界多年來積極探索的核心議題：我們能否在不犧牲「生存率」的前提下，精準找出那群化療效果極佳的患者，安全地為他們保留膀胱？   策略創新：給腫瘤做「基因安檢」與「化療成果驗收」 為了回答這個關鍵問題，發表於《臨床腫瘤學雜誌》（Journal of Clinical Oncology）的 RETAIN-1 臨床試驗（NCT02710734） 應運而生。這是一項第 II 期非劣效性研究，目的在於評估風險導向（Risk-adapted）的「主動監測（Active Surveillance, AS）」策略是否能取代切除手術。   要理解 RETAIN-1 的篩選邏輯，必須先明白含順鉑（Cisplatin）化療（如 ddMVAC）是如何殺死癌細胞的。可以把順鉑化療想像成一套針對癌細胞 DNA 的「高強度物理攻擊」。順鉑進入體內後，會強行將癌細胞的 DNA 雙鏈「釘死」纏繞在一起，阻止癌細胞複製。一般正常的正常細胞擁有健全的 DNA 損害修復機制（DDR），就像一群訓練有素的**「拆彈專家」**，發現 DNA 被釘住後能迅速搶修、解除危機。   然而，部分膀胱癌細胞帶有 ATM、ERCC2、FANCC、RB1 這 4 個基因的突變。這就如同這群拆彈專家手上的工具全壞了，或者系統直接發生**「台鐵過年搶票當機」**般的全面癱瘓。當化療的「攻擊火力」湧入

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   肌肉層浸潤性膀胱癌（MIBC）的復發率高，傳統順鉑化療雖然有效，但有近半數患者因身體狀況無法使用。   在臨床診間，許多被診斷為肌肉層浸潤性膀胱癌的病友與家屬，最常問我的問題就是：「醫師，如果不做手術會怎樣？做了手術後，腫瘤真的就能拿乾淨、不會再復發了嗎？」   肌肉層浸潤性膀胱癌就像是根深蒂固的樹根，癌細胞已經鑽入膀胱的肌肉層深處。單靠傳統的根除性膀胱切除術，雖然把病灶切掉了，但微小的癌細胞可能早已偷偷潛伏在血液或淋巴系統中，導致術後復發率居高不下。   過去為了降低復發率，指引推薦在手術前先進行「含有順鉑（Cisplatin）的輔助化療」。然而，順鉑這款化療藥物對腎臟與聽力負擔極大。臨床上有高達 40% 到 50% 的患者，因為腎功能不全、聽力受損或是心臟不佳，被判定為「不適合使用順鉑（Cisplatin-ineligible）」。這群患者過去往往只能直接面對高風險的手術，缺乏有效的術前前哨防禦機制。   圍手術期全方位防線：CheckMate 9AU 的解方 CheckMate 9AU 試驗打破傳統化療限制，以「圍手術期」雙免疫與聯合療法，打造術前術後一條龍的抗癌防線。

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   肌肉層浸潤性膀胱癌（MIBC）標準治療面臨瓶頸，術前雙免疫療法為高危險群患者開闢全新治療契機。   對於第三期肌肉層浸潤性膀胱癌（MIBC，包含 cT3-4aN0M0 及 cT1-4aN1-3M0）患者而言，傳統的標準治療途徑是先接受術前的輔助順鉑化療，隨後進行根治性膀胱切除術。然而，臨床上高達一半的患者因腎功能不全或體能狀況等因素無法耐受順鉑化療（Cisplatin-ineligible）；且這類腫瘤體積大、侵犯深的局部晚期患者，即使順利完成化療與手術，術後復發率依然居高不下。   為了突破這項瓶頸，荷蘭癌症研究所團隊發起了一項經典的 Phase Ib 臨床試驗-NABUCCO 研究（NCT03387761），探討在根治性手術前採用「雙重免疫檢查點抑制劑」（Ipilimumab + Nivolumab）作為前置誘導治療的可行性與長期預後。 一、 拆解 NABUCCO 研究：劑量探索與核心數據解析 NABUCCO 試驗證實術前雙免疫治療並不會延誤手術，且高劑量 CTLA-4免疫檢茶點抑制劑能顯著提升病理完全緩解率（pCR）。   NABUCCO 試驗共納入 54 位高危險、局部體積龐大（Bulky Stage III）且無遠端轉移的尿路上皮癌患者。試驗的核心設計包含劑量探索與手術可行性評估： 劑量分組架構 Cohort 1（序貫高劑量組，n=24）： Day 1 給予 Ipilimumab 3 mg/kg；Day 22 給予 Ipilimumab 3 mg/kg + Nivolumab 1 mg/kg；Day 43 給予 Nivolumab 3 mg/kg。   Cohort 2A（同期高劑量組，n=14）： Ipilimumab 3 mg/kg + Nivolumab 1 mg/kg，後續接續 Nivolumab 單藥。  

血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會 陳駿逸醫師   肌肉層侵犯性膀胱癌（MIBC）復發率高，傳統白金類化療與手術面臨 到瓶頸，亟需突破性新療法。   當癌細胞侵入膀胱的肌肉層，我們在臨床上稱之為「肌肉層侵犯性膀胱癌（Muscle-Invasive Bladder Cancer, 簡稱MIBC）」。這就像是原本只在牆面塗鴉的壞蛋，現在開始拿鑽頭破壞房屋的鋼筋水泥牆，隨時有可能穿透牆壁、向外蔓延。   長期以來，適合接受白金類化療（Cisplatin-eligible）的 MIBC 患者，標準治療方針是會在手術前先進行前導性化療（Neoadjuvant Gemcitabine + Cisplatin），接著執行根除性膀胱切除術與盆腔淋巴結清掃。然而，這套維持了數十年的標準療法仍有其局限，亦即便患者勇敢地接受了手術，依然有近半數的人在術後面臨腫瘤復發或轉移的陰影。為了替患者爭取更高的治癒率與生存期，醫學界一直在尋求能精準打擊腫瘤的新武器。 雙重精準打擊：EV-304 / KEYNOTE-B15 試驗如何顛覆傳統？ 核心重點：EV-304 (KEYNOTE-B15) 第三期試驗採用「圍手術期Enfortumab vedotin( EV) + Pembrolizumab」組合，全面挑戰維持數十年的標準化療。   為了突破這個瓶頸，跨國第三期隨機開放標籤臨床試驗 EV-304 (KEYNOTE-B15) 應運而生。該試驗一共納入了 808 名適合使用 Cisplatin化療、臨床分期為 cT2–T4aN0M0 或 T1–T4aN1M0 的尿路上皮 MIBC 患者，直接將全新療法與傳統化療進行 head-to-head（頭對頭）的正面對決： 試驗組（Enfortumab vedotin+ Pembrolizumab 圍手術期療法）： 術前前導（Neoadjuvant）性治療： 進行 4 個週期（每 21 天一循環）的 Enfortumab Vedotin（1.25 mg/kg，D1, D8）聯合 Pembrolizumab（200 mg，D1）。   手術： 執行根除性膀胱切除術＋盆腔淋巴結清掃。 術後輔助（Adjuvant）性治療： 術後繼續接受 5 個週期的Enfortumab vedotin與 13 個週期的 Pembrolizumab 鞏固療效。   而對照組