免疫藥物治療 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

認識罕見的轉錄因子E3 基因重排(TFE3)的腎細胞癌

癌症治療新知, 免疫藥物, 免疫藥物治療, 全方位癌症關懷協會, 其他泌尿系統癌, 手術治療, 新兵練功房, 癌症科普, 腎癌 / 陳駿逸醫師

文:中西醫腫瘤專科陳駿逸醫師血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師概論: 小眼畸形相關轉錄因子 (microphthalmia-associated transcription factor，簡稱 MiTF) 的基因家族包括 TFE3、TFEB 和 MITF。此轉錄因子家族的成員具有相似的蛋白質結構，並且會驅動相似基因的轉錄。罕見的轉錄因子E3 基因重排(TFE3)的腎細胞癌，會造成體細胞染色體轉位，進而引起腎癌，所以又有人稱之為TFE3基因轉位的腎細胞癌(tRCC)。此等轉位性腎細胞癌是散發性的腎細胞癌的組織學亞型，約佔腎細胞癌腫瘤的 1-5%。轉錄因子 E3 (TFE3) 位於 X 染色體的 Xp11 處，其特徵是涉及 XP11 基因座 1出現染色體的重排。此亞型以前稱為 Xp11.2 轉位的腎細胞癌，是 MiT 家族中基因轉位的腎細胞癌中最常見的亞型。儘管轉錄因子 E3 (TFE3) 基因重排的腎細胞癌在兒童和年輕人中最為常見，據估計， TFE3基因重排的腎細胞癌約佔了兒童腎細胞癌病例的三分之一，佔 45 歲或以下腎細胞癌患者病例的 15%，估計大約佔了成人腎細胞癌病例的 4%，但其在老年人中的發生率正在增加。這種腫瘤可表現出多種的形態。從組織學上看，腫瘤通常呈現由透明細胞和顆粒狀嗜酸性的細胞質所形成的乳頭狀結構。TFE3基因重排的腎細胞癌在腫瘤很小（約2 公分）時就會擴散，也被發現會有晚發性的轉移，因此需要長期的臨床追蹤。而MiTF的基因家族中另一個成員，TFEB 轉位之腎細胞癌就不如 TFE3轉位之腎細胞癌常見，且涉及到 6p21 染色體。組織學上，TFEB 基因融合性之腎細胞癌，通常呈現雙相微觀結構，其特徵是大的、上皮樣細胞，具有透明和嗜酸性細胞質（類似透明細胞腎細胞癌）和小的、嗜酸性細胞，其細胞核深染，形成玫瑰花結狀結構。由於 TFE3 和 TFEB 的基因變異不具有遺傳性，因此相關的腎細胞癌通常是直到手術切除腫瘤時才被發現。雖然對於此類腫瘤該進行何種腎臟切除術的安全性尚不清楚，但對於此類患者來說，部分腎切除術是可以接受的。在許多情況下， TFE3基因重排的腎細胞癌在確診時大多已經是晚期，並且通常伴隨著不良後果。然而，其病理生理學仍不太清楚。不幸的是，TFE3基因重排的腎細胞癌對於目前標準腎癌之治療反應並不理想，並且目

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全身腫瘤溫熱治療大刀揮向化療抗藥的幹細胞讓癌症患者翻轉人生

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師腫瘤的復發或轉移仍然是我們想要積極提高癌症患者整體存活率的努力上之最主要障礙之一。在抗癌治療中，有些患者不可避免地會在治療療程的某個時候產生了對化療或放療抗藥的癌症幹細胞(Cancer Stem Cell)。而癌症幹細胞是腫瘤的發生、復發和轉移的驅動力，也是導致部分癌症治療失敗的原因，更是讓癌友陷入悲慘人生的始作俑者。癌症的一個關鍵特性就是其具有遠端轉移的可能性。對於乳癌、攝護腺癌、大腸直腸癌和肺癌等轉移發生率最高的癌症實體來說，獲得長期治療的主要障礙是遠端轉移。約 90% 的癌症死亡是由於轉移性疾病造成的。轉移可以在腫瘤診斷時同步發生，也可以不同步發生，即在初始治癒性治療後的追蹤期間發生。新興的研究證據證實，癌症幹細胞是人類罹癌的基礎，腫瘤的發生、進展和對化療/放療產生抗藥性，可能幕後藏鏡人是一小部分癌症幹細胞。全身性腫瘤溫熱治療(特別是中度型的全身熱治療)，溫度提高至發燒範圍，所以又稱之為Fever-Range Whole-Body Hyperthermia (簡稱FRWBH)，可以是一種有效的癌症治療方法，是一種相對安全的療法，尤其是熱療與放射線治療或化學療法相結合時，可以殺死或削弱癌細胞，並顯著提高其他治療的有效性。也因為其特殊的機制，如下: 1.免疫系統 – 活化自然殺手細胞、細胞毒殺性 T 細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞 – 細胞毒殺性T細胞的運輸增加 – 增加腫瘤新生抗原的呈現 2.血液系統 – 改善癌症治療引起的中性白血球減少症

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全身性的腫瘤溫熱治療癌症免疫治療時代的復興者

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師我們目前正在見證癌症治療模式在歷史上的巨大變化。有點歷史的全身性的腫瘤溫熱治療與放射線治療，竟然在這癌症免疫治療的大時代，發光又發熱。儘管過去放射線治療一直被視為一種癌症的局部治療，希望藉此殺死放射線照射目標範圍內所有存活的癌細胞。但新型免疫療法的出現，在一定程度上改變了這種放射線治療的思維模式。放射線治療引起的遠隔效應（(Abscopal effects，即放射線照射目標範圍以外的反應），指的是當局部對於腫瘤進行放射線治療後，與受放射線治療照射區域完全隔開的癌症組織(也就是未接受放療的區域)，卻出現可以測量的腫瘤消退反應之現象，很像是”隔山打牛”。遠隔效應主要是經由活化免疫系統所造成，放射線治療後所伴隨的遠隔效應很早就被觀察與報告，但事實上很少在單獨接受放射線治療後發生。但如今透過放射線治療所誘導出來的腫瘤新生抗原，搭配免疫療法可以增強放射治療的隔山打牛效應，正引起人們的興趣，並且有多項正在進行的臨床試驗。全身(核心)溫度因加熱而提高的情況也有類似情形。 1987 年，van der Zee下了一個當代重要的對全身熱治療所下的註腳：「鑑於免疫因素在癌症治療中並不發揮重要作用…但我們升高了患者身體的溫度很可能發揮了免疫的重要作用」。如今，我們知道免疫因素在癌症治療上起著關鍵作用，值得一提的是，根據德國熱療協會 (Deutsche Gesellschaft für Hyperthermie) 的指南將全身熱治療分為三個級別，分別是”輕度型的全身熱治療、中度型的全身熱治療(溫度提高至發燒範圍)、極端型的全身熱治療”。而中度型的全身熱治療(溫度提高至發燒範圍/Fever-Range Whole-Body Hyperthermia ，簡稱FRWBH)，指的是當身體核心體溫達到發燒範圍(攝氏38.5-40.5度)後，大多數患者會發現治療很累，但這是一種「有趣」的體驗。護理師將透過同理心溝通、在額頭敷冷布以及相關程序來幫助解決這種情況。可以讓患者透過聽音樂、甚至看影片來分散注意力。有趣的是，體溫調節壓力的發展與核心溫度的升高並不直接相關，儘管溫度穩定上升，體溫調節壓力也可能突然增加或減少。中度型的全身熱治療多方面治療效應:

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溫度提高至發燒範圍之中度型全身熱治療在癌症領域的應用

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師關於全身熱治療的定義:是透過物理方式引起身體核心溫度的升高，其範圍從可在家中進行的短時間、輕度加熱的應用，到必須在重症加護病房環境中進行的極端型的全身熱治療。以下為德國熱療協會 (Deutsche Gesellschaft für Hyperthermie) 的指南將全身熱治療分為三個級別，分別是”輕度型的全身熱治療、中度型的全身熱治療(溫度提高至發燒範圍)、極端型的全身熱治療”。而中度型的全身熱治療(溫度提高至發燒範圍/Fever-Range Whole-Body Hyperthermia ，簡稱FRWBH)，指的是當身體核心體溫達到發燒範圍(攝氏38.5-40.5度)後，大多數患者會發現治療很累，但這是一種「有趣」的體驗。護理師將透過同理心溝通、在額頭敷冷布以及相關程序來幫助解決這種情況。可以讓患者透過聽音樂、甚至看影片來分散注意力。有趣的是，體溫調節壓力的發展與核心溫度的升高並不直接相關，儘管溫度穩定上升，體溫調節壓力也可能突然增加或減少。中度型的全身腫瘤溫熱治療具有高度的多效性，其中尤其是在許多方面與腫瘤微環境 (TME) 和免疫系統有相關性，緊密交織在一起。中度型的全身腫瘤溫熱治療可以降低頭頸部鱗狀細胞癌和患者來源的異種移植癌症模型中的腫瘤間質液壓力。腫瘤間質液壓力隨後會伴隨腫瘤的血流灌注增加，進而增加氧氣的供應，持續性地減少腫瘤缺氧。由於腫瘤缺氧是腫瘤學中眾所周知的負面影響之預後因子，尤其是考慮到其能夠誘導出對放射線治療的抗藥性，所以中度型的全身腫瘤溫熱治療可以提高體內放射線治療的療效。使用小鼠的大腸癌和黑色素瘤的實驗模型中，就可以在體內證明出相同的效果。而腫瘤間質液的壓力會造成腫瘤相對之下更為缺氧，接受了中度型的全身腫瘤溫熱治療後 24 小時這種情況仍然明顯。另一個研究小組證明，溫度的局部溫和加熱可以減少小鼠乳癌模型中的腫瘤缺氧。儘管 HPV(人類乳突病毒)相關的頭頸癌，即使是局部晚期癌症也會有相對較好的預後，但對於初次放射治療或放化療後復發的HPV相關的頭頸癌來說，情況則相反。在這種情況下，再次給予放射治療是常用的方法，但通常只能達到短期緩解的效果，因為周圍組織於之前接受過的放療，而讓其有所限制。

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全身腫瘤溫熱治療對癌症骨轉移所導致的骨疼痛有效嗎?

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師一項第三期臨床試驗研究，探討了全身腫瘤溫熱治療合併體外照射之放射線治療 (EBRT) 與單獨 EBRT 治療，對癌症患者疼痛性骨轉移的臨床效果：德國熱療協會 (Deutsche Gesellschaft für Hyperthermie) 的指南將全身熱治療分為三個級別，分別是”輕度型的全身熱治療、中度型的全身熱治療(溫度提高至發燒範圍)、極端型的全身熱治療”。該研究評估以前列腺癌(攝護腺癌)和乳癌為主要原發性腫瘤的骨轉移且出現導致骨痛的患者，接受體外照射之放射線治療合併或不合併中度型的全身熱治療後的治療反應率、疼痛緩解持續時間以及疼痛減輕或消失的時間。使用簡明疼痛量表 (BPI)其骨頭疼痛評分≥4 的骨轉移性患者，在醫療監督下接受 10 次 30 Gy 的放射線治療，合併中度型的全身熱治療，或是單獨只有接受放射線治療相比。合併或不合併中度型的全身熱治療時間為 3-4 小時，一周分三次進行，間隔至少 48 小時。所有患者均根據原發部位、乳癌或攝護腺癌與其他癌症、簡明疼痛量表評分和排除標準進行分層。主要終點是追蹤後兩個月內的疼痛完全緩解的比例（主要是BPI 等於零，且沒有增加止痛藥）。

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高禾醫院細胞治療中心的德國赫克爾全身腫瘤溫熱治療儀器介紹

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用熱治療疾病的歷史沿革許多傳統醫學早已經知道使用熱水浴、熱沙浴或汗蒸汽，對人體進行物理性的加熱，是有益於健康。在500年前，英國醫生托馬斯·西德納姆爵士就提出一個論點： “發熱本身就是大自然的工具”，在關於發燒到底是一種需要處理的麻煩症狀，還是人體刺激自我修復過程的機制的爭議中，提出了他自己的主張。在抗發炎藥物和抗生素問世之前，當時的醫生(包括中醫)會故意讓患有無法治癒、危及生命的疾病的患者出現感染，以誘發強烈的”發燒”反應。譬如: 在 1866 年，威廉·布施 (Wilhelm Busch) 醫生很早就注意到了發燒反應與癌症肉瘤消退之間有一定的關聯性，弗里德里希·費萊森 (Friedrich Fehleisen) 也觀察到了部分罹患嚴重丹毒患者其癌症會有緩解的情況。類似的肉瘤完全緩解的病例報告，鼓舞了美國外科醫生科利突發奇想地以靜脈注射注射丹毒球菌和奇效芽孢桿菌的混合物(後來開發成叫做科利毒素的抗癌藥物)，對難治性且進行性的惡性腫瘤上的治療取得了緩解效果。後來，科利醫生因此被譽為「抗癌免疫療法之父」。奧地利醫生尤利烏斯·瓦格納-賈雷格 (Julius Wagner-Jauregg) 在1917年研究以瘧原蟲接種來治療麻痹性痴呆，這項研究使他獲得了1927年的諾貝爾生理學或醫學獎。雖然他也在1887年研究丹毒與結核菌在對於思覺失調的影響，但是效果並不好。全世界第一台全身熱治療儀器的問世直到1960 年代發展出了「主動發燒療法」，使用會引發熱的藥物（例如 Pyrifer、Pyrexal、Vaccineurin）以及全身性熱療（定義為有機體的物理升溫）被廣泛做為一種醫學療法，用於治療傳染病和發炎的方法。 1960 年，馬丁·赫克爾 (Martin Heckel) 發明了全世界第一台全身熱療 (WBH) 的設備，該設備開始使用近紅外線替代熱水浴，作為「主動發燒療法」。從1965年起，德國的曼弗雷德·馮·阿登納發展了「系統性癌症多步驟治療」（簡稱sCMT）的概念，開發了全球第一台水濾紅外光線A-全身熱治療儀器(wIRA-WBH)的設備。

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腫瘤溫熱治療局部或胸壁復發乳癌患者的神隊友

對於局部或胸壁復發的乳癌，這種局部復發通常無法手術切除和/或切除需要複雜的手術程序，且會因此造成嚴重的損傷，所以大多會使用放射線去治療前胸壁之局部區域的復發腫瘤。但由於患者大多於復發前，該區域已經接受了一定劑量的輔助性放射線治療，導致此次復發可以給的放療治療劑量會大大減少，導致治療效果大大受限；再者由於放射線治療可能會對心臟、肺和肋骨有著不可接受的毒性，因此臨床上通常無法給予有效控制腫瘤所需要的再次放射治療。這也往往會為此放棄放射線治療控制腫瘤的目標，並且經常因為無法控制的局部腫瘤生長，而導致患者生活品質嚴重低下，並出現疼痛、收縮、出血、潰瘍和感染等症狀。這些症狀也常常導致社會孤立的行為，甚至病情更為失控而出現遠端轉移。對於局部或胸壁復發的乳癌經常，搭配熱治療確實可以作為一種有效的增加放射線治療敏感性的方法，藉此可以有效降低放射線治療所需要的劑量和衍生的毒性，可以說是局部或胸壁復發的乳癌患者的神隊友。在使用 20-39 Gy 的總劑量的再照射放療分次方案搭配腫瘤溫熱治療，可以實現更好的腫瘤控制。系統性回顧和統合研究之數據分析，證明了腫瘤溫熱治療合併放射線或化學治療局部晚期之乳癌的療效，尤其對需要接受再次放射治療的患者獲益更大。使用微波的淺層性熱治療雖然也可以讓有效的溫度提高到 >39°C，熱療深度也可達約30–40毫米。然而，微波的淺層熱療技術其實是具有相當大的局限性，因為微波的淺層熱治療無法用一個微波的淺層熱療照野所覆蓋，特別是在身體輪廓不均勻的情況下。對於潰瘍性復發病變，微波的淺層熱療的接觸可能會讓人感到不舒服和疼痛。此外，因此微波的淺層熱療而造成皮膚熱損傷的發生率很高。放射治療搭配腫瘤溫熱治療大幅度改善乳癌患者的局部或胸壁復發之腫瘤病灶

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溫暖的太陽帶你認識高禾醫院的全身性腫瘤溫熱治療(wIRA-Hyperthermia)

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師當我們看到太陽，相信每個人都直觀地會道出「陽光」確實可以帶給人體許多益處，並讓人精神煥發、有朝氣；不可否認地這種情況也是適用於動物和植物。人們很早就認識到了太陽對地球上所有生命的作用。在幾乎所有古文明，人們都有崇拜太陽的事蹟，太陽對人類的重要性不言可喻。根據歷史考據，早在公元前 1400 年，那時候的人們就開始利用太陽光進行人體的治療和保健。而「日光療法」，則是人類用於預防疾病和改善健康的最古老的治療方法之一。這其中有著深刻的背景。作為太陽系的一部分，地球在太陽升起後會從早到晚受到太陽的照射，因此，地球上的一切都是在太陽的影響下發生的。假設原始生命形式起源於水中，那麼水同時是化學反應的元素，也是溶解物質和環境的運輸工具，而太陽光中的能量可能起到刺激因素的作用。原始海洋疊層石中的化石證實，藍藻在數十億年前就開始借助太陽的輻射進行了光合作用。太陽光中的自然近紅外線輻射，經過大氣中的水蒸氣過濾後，讓人類在進化過程中適應了這種輻射。利用了這自然的現象，全身性的腫瘤溫熱治療wIRA，（全名為Water-filtered Infrared-A，水過濾近紅外線-A），是一種利用特殊儀器產生紅光與近紅外線的全新的腫瘤溫熱療法。透過密封的水過濾皿，能夠有效濾除不必要且可能有害的紅外線中的B與C波段，只保留對人體有益的紅光與近紅外線。這些光波能夠穿透皮膚深層，將溫熱的能量直接送達內部組織，且因為阻隔了有害的紅外線中的B與C波段而能夠積極地避免腫瘤溫熱療法在皮膚表層產生過熱或造成人體脫水的問題，所以不太會對患者造成任何不適。使用非接觸皮膚式(隔空)的加熱，將wIRA與部分可見光譜相結合，可以清晰地指示加熱的目標場域，而不會影響加熱，光譜中的水波段降低了皮膚熱損傷的風險，同時提供了足夠的能量，可有效加熱組織溫度達到攝氏39–43度，加熱深度可達 26 毫米。並搭配在治療場域內進行即時監測與控制核心溫度的全身性的腫瘤溫熱治療，使用水過濾紅外線 A (wIRA) 的加熱技術，可以對表淺、深部，甚至大型的腫瘤加熱，組織溫度可以達到發熱範圍 (39–41 °C) 或核心溫度達到 39–43 °C，腫瘤溫熱治療可以觸及的組織深度可達至25 毫米。而且這種新技術與後續的放射治療與化學治療可以相結合，在臨床治療上如此地使用可以發揮1+1&g

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Puxitatug Samrotecan疾病控制率8成以上帶來晚期子宮內膜癌治療上的新突破

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細胞治療中心/血液腫瘤科陳駿逸醫師一款新穎的B7-H4標靶ADC(抗體化療複合體藥物)——Puxitatug samrotecan（AZD8205），根據 2025 年 SGO 女性癌症年會上發表的 1/2a 期 BLUESTAR 研究 (NCT05276548，屬於1/2a期的臨床試驗，共有 65 名晚期或轉移性子宮內膜癌患者參加了 BLUESTAR試驗) 的最新結果，Puxitatug samrotecan 在子宮內膜癌中表現出良好的療效，2.0 mg/kg 和 2.4 mg/kg 劑量的客觀反應率分別為 34.6% 和 38.5%， 12 週疾病控制率分別為 80.8%與84.6%，兩種劑量組的中位疾病控制時間均為 7 個月，顯示在疾病管理方面具有潛在益處。也就是Puxitatug samrotecan:在晚期或轉移性子宮內膜癌患者中，該藥展現出良好的療效，並具有可以控制的安全性，為治療這類難治性的晚期/轉移性子宮內膜癌方面，帶來新的突破。關於加了 BLUESTAR試驗的患者組織學亞型，分布如下:子宮內膜樣（2.0 mg/kg劑量組有23.3%；2.4 mg/kg劑量組有22.9%）、漿液性（ 2.0 mg/kg劑量組有23.3%；2.4 mg/kg劑量組有14.3%）、癌肉瘤（2.0 mg/kg劑量組有16.7%；2.4 mg/kg劑量組有11.4%）和透明細胞（2.0 mg/kg劑量組有 6.7%；2.4 mg/kg劑量組有0%）疾病。值得注意的是，各組患者中分別有 30.0% 和 40.0% 之患者的腫瘤被歸類為「其他」組織學亞型。

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早期三陰性乳癌患者使用免疫治療Pembrolizumab 會提升整體的存活率嗎?

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高禾醫院細胞治療中心/台中醫院血液腫瘤科陳駿逸醫師對於三陰性早期乳癌的患者，第3 期臨床試驗KEYNOTE-522的研究數據，在使用免疫治療Pembrolizumab與含鉑類之化療是可顯著改善病理學上腫瘤的完全緩解和無事件生存期，但是否會提升整體的存活率呢? 第3 期臨床試驗KEYNOTE-522之研究方法是收錄了未經治療的 II 期或 III 期三陰性乳癌患，讓她們接受術前輔助治療的方案，而以 2:1 的比例隨機分配，即每 3 週進行 4 個療程的免疫治療Pembrolizumab（劑量為 200 毫克）加上紫杉醇和卡鉑化療之治療方案(也就是免疫加化療之治療模式)，或是安慰劑加紫杉醇和卡鉑化療之治療方案(也就是單用化療之治療模式)，然後再進行 4 個療程的免疫治療Pembrolizumab加上doxorubicin/cyclophosphamide化療之治療方案(也就是繼續給予免疫加化療之治療模式)，或是繼續單用化療之治療模式(doxorubicin/cyclophosphamide)。之後給予確定性手術後，於接受術前免疫加化療之治療模式的患者於手術後接受每 3 週為一個療程的免疫治療Pembrolizumab，最多接受 9 個療程。而接受術前單用化療之治療模式的患者於手術後接受安慰劑治療。該研究的主要終點是理學上腫瘤的完全緩解率和無事件生存期。而整體存活率是次要研究的終點。研究的結果如下: 收錄了1174 名患者接受隨機分組，其中784 名被分配到免疫加化療組，390 名被分配到單用化療組。在資料截止日期（2024 年 3 月 22 日），中位追蹤時間為 75.1 個月（範圍為 65.9 至 84.0個月）。追蹤60 個月時估計之總體存活率–在免疫加化療組為 86.6%（95% 信賴區間 [CI]，84.0 至 88.8），而在單用化療組則為 81.7%（95% CI，77.5 至 85.2）。不良事件與免疫治療Pembrolizumab和化療既定的安全性特徵一致。

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