肺腺癌

血液腫瘤科/癌症細胞治療中心 陳駿逸醫師   亞洲胸部腫瘤學研究小組（Asian Thoracic Oncology Research Group ，簡稱ATORG）於 2024 年 4 月 26 日在新加坡召開了一次共識會議，19 名來自新加坡、香港、中國大陸、韓國、日本、臺灣、印度、馬來西亞、泰國、越南和澳大利亞的腫瘤內科專家醫生、胸外科醫生、放射腫瘤學家和病理學家，組成跨學科整合小組齊聚一堂，從亞洲低區非小細胞肺癌患者的獨特人口特徵和醫療照護系統的特點出發，根據最新的研究結果，制定了針對亞太地區非小細胞肺癌手術期前後處置的多學科專家共識指引。   基因檢測和臨床診斷 問題：是否應對所有經病理證實的第1B~第3期之非小細胞肺癌患者進行PD-L1蛋白表達、EGFR 突變和 ALK 重排的基因檢測？ 共識1 所有 第1B~第3期之非小細胞肺癌患者，都應該接受 PD-L1蛋白表達檢測。對於非鱗狀細胞癌患者，還應該檢測是否有EGFR 突變和 ALK 重排的基因檢測。[證據等級:IA]   問題：臨床分期為第1B~第3A期之非小細胞肺癌患者，對於手術前診斷性的切片組織，是否應該進行PD-L1蛋白表達、EGFR 突變和 ALK 重排的基因檢測？ 共識2 臨床分期為第1B~第3A期之非小細胞肺癌患者應在術前對於診斷性的切片組織，常規進行PD-L1、EGFR突變和 ALK突變檢查。[證據等級:IC] *未就第1B 期達成共識。   問題：術前是否應該強制要求對所有第1B~第3期之手術可以切除非小細胞肺癌患者，進行多學科團隊（MDT）討論？ 共識3 對於第1B 期屬於手術可以切除非小細胞肺癌，術前不需要強制要求進行 MDT 討論，但MDT討論適用於所有臨床分期屬於第2~3期之手術可以切除非小細胞肺癌患者。[證據等級:VC]   問題：是否應該為所有計劃手術的臨床分期為第1B~第3期非小細胞肺癌患者，進行術前的正子(PET CT)掃描？ 共識4 經病理證實的臨床分期為第1B~第3期非小細胞肺癌患者，手術前應該進行 PET CT 掃描。[證據等級:IIIB]   問題：是否應該為所有計劃手術的臨床分期為第1B~第3期非小細胞肺癌患者進行術前的頭顱影像掃描？ 共識5 經病理證實的臨床分期為第2~第3期非小細胞肺癌患者，術前應進行頭顱之顯影劑增強的電腦斷層或磁振造影(MRI)的掃描，但

血液腫瘤科/癌症細胞治療中心 陳駿逸醫師   相較於體能狀態好之非小細胞肺癌患者，體能狀態不佳的患者接受化療，通常預後較差，會有更差的腫瘤緩解率和較短的存活期；且此類患者具有較大的治療相關副作用的風險。考慮到這些問題，免疫單藥通常可作為體能狀態不佳之非小細胞肺癌患者患者的有利選擇。IPSOS研究顯示，一線使用免疫單藥atezolizumab相比起化療，更可明顯改善不耐受化療晚期的體能狀態不佳之非小細胞肺癌患者的生存期。研究提示，一線免疫治療可為狀態差患者帶來更好的治療結局。   而70歲以上、但體能狀態佳之非小細胞肺癌患者可受惠於雙免疫藥物療法。一項研究評估雙免疫藥物治療Nivolumab+ ipilimuma方案、或是含鉑類化療方案，在70歲以上、體能狀態佳或不好之晚期非小細胞肺癌患者中的效果。共有217例患者被隨機分配，並納入最終分析。結果發現，在70歲以上、但體能狀態佳之非小細胞肺癌患者中進行雙免疫藥物治療Nivolumab+ ipilimuma方案的中位總體生存期優於單用化療組，分別是22.6個月或 11.8個月(HR=0.64）。然而在70歲以上、體能狀態不好之晚期非小細胞肺癌患者患者，接受雙免疫藥物治療Nivolumab+ ipilimuma方案的中位總體生存期優於單用化療組，分別是2.9個月或6.1個月(HR=1.32）。   另一項研究結果顯示，第一線治療使用pembrolizumab在體能狀態佳或不好之晚期非小細胞肺癌患者中的耐受性良好，表現相似；但相較體能狀態佳之晚期非小細胞肺癌患者，體能狀態不好之晚期非小細胞肺癌患者的臨床結局相對較差，治療緩解率較低，中位總體生存期相對較短。   過去臨床試驗通常將體能狀態不好與超過75歲老年患者歸納為一組，但年齡不應成為晚期非小細胞肺癌治療的障礙。正如研究顯示，相較體能狀態佳之晚期非小細胞肺癌的老年患者仍然可以受惠於雙免疫藥物治療Nivolumab+ ipilimuma方案，這提示免疫治療中體能狀態的評估可能比年齡更為重要；同時這些發現提示了體能狀態評估的潛在主觀性，因醫生評估與患者自報的體能狀態之間往往存在著差異。

血液腫瘤科 陳駿逸醫師   立體定位放射消融治療(Stereotactic ablative radiotherapy, SABR)，是一種放射線治療的模式，主要應用於胸腔、腹腔及骨盆腔癌症的治療，其治療原理與SRS (立體定位放射手術)非常接近，SABR是以較少的分次、但高放射線劑量治療癌症，藉由影像導航系統的輔助，來達到精準定位腫瘤的目的，再以弧形照射的方式將高致死性的放射線劑量精準的照射在腫瘤組織上，由於單次給予的放射線劑量相當大，因此對於腫瘤的殺傷力遠比傳統每日低劑量的照射要來得更強、控制效果更好，同時也對於正常組織的傷害可以大幅降低 。   而SABR目前是不可以手術之早期非小細胞肺癌的標準治療方案，而且也可以用於可以手術切除之早期非小細胞肺癌，其療效也與手術切除腫瘤相當。SABR 的優勢在於局部腫瘤的控制率高，治療相關併發症發生率低，治療相關的死亡風險也很小。雖然 SABR 可用於手術切除之早期非小細胞肺癌，主要為第一 期，而患者總體生存期與無復發率的成績，可以說是與手術切除腫瘤之成績相當，但 SABR 治療後患者的同側肺葉腫瘤復發，以及淋巴結復發的情況，是稍高於接受手術治療的患者，因此亟需進一步找尋更有效的治療模式，而SABR搭配免疫治療就有望達成這一個目標。   在非小細胞肺癌的治療儼然已經步入免疫治療的時代，SABR 作為放療的一種，也是免疫治療的重要搭檔之一。SABR作為放療的一種，不僅能直接殺傷腫瘤，還能因此啟動患者的免疫系統，特別是SABR高放射線的劑量殺死大量的癌細胞之時，會因此使得腫瘤釋放出大量的相關抗原，從而可以充分啟動抗腫瘤的免疫反應，更發揮出類似「人體內的癌症疫苗 」之角色，有效地協助免疫檢查點抑制劑藥物的治療，這與手術切除腫瘤會導致患者的免疫狀態受到短暫抑制的情況是截然不同的。所以，SABR搭配免疫治療可以相互協助以增強療效，SABR搭配免疫治療可以進一步低降低早期肺癌患者的復發和死亡風險、增加治癒腫瘤的機會。   2023年 7 月中旬在Lancet醫學期刊上發布了SABR搭配免疫治療的研究結果，該研究共收錄 156 例年齡超過18 歲，經組織學證實期肺癌分期在AJCC 第 8 版分期判定的第1A-1B 期（腫瘤大小不到4公分）、第二A 期（腫瘤大小不到5 公分）或 第二B 期（腫瘤大小為5 -7 公分）的患者，以及出現肺實質

血液腫瘤科 陳駿逸醫師     肺癌是目前全球癌症病例中最多，也是死亡人數最多。在眾多肺癌的類型中，非小細胞肺癌佔了80%-85%之多。隨著對肺癌精準醫學的不斷進展，針對特定基因突變所開發的客製化治療方案，有了顯著的進步，特別是針對EGFR基因突變的小分子標靶藥物的推陳出新。肺癌治療療效的有效性目前有顯著的進步，同時治療相關的副作用也較先前大為減少，大幅度提高了患者的生活品質和存活時間。儘管如此，對於那些沒有特定基因突變的NSCLC患者，尋找更有效的治療方案。   2016年9月，關於非小細胞肺癌手術前免疫合併化學治療重磅研究CheckMate-816正式啟動。該研究共收錄了358名患者，其中一項主要的入組條件是：新近確診的、可以手術切除的第1B期（腫瘤直徑≥4cm）至3A期非小細胞肺癌患者，而當時收錄的研究者是根據第七版TNM分期系統進行篩選的。然而，隨著2017年國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌症聯合會（AJCC）陸續發佈了最新之第八版分期系統，實際上CheckMate-816研究中的大多數收錄該研究的參與者，其分期實際上是第2-3B期。然而2023年的世界肺癌大會又公佈了最新的第九版肺癌分期系統，該分期對第三期中屬於N2的患者進行了更為精細的分類，將N2分為單區域淋巴結轉移和多區域淋巴結轉移。最新的共識，更對第三期的“潛在手術可切除”肺癌進行了更詳細的定義，目前對於多區域N2（非巨大腫塊型，非浸潤性）或某些侵犯關鍵組織結構的T4腫瘤，被認為是潛在手術可切除的肺癌。   而在CheckMate-816臨床試驗中，無論非小細胞肺癌患者的疾病分期如何，與單獨化療相比，免疫(nivolumab)合併化學治療作為術前輔助治療的方案，確實可以能夠顯著提升患者的手術之病理學上的腫瘤完全緩解率（pCR）。在第1 B/2期患者中，接受手術前免疫(nivolumab)合併化學治療後的患者其中位殘留腫瘤細胞比例為28%，而僅接受化療的患者卻高達79%。這表示在接受手術前免疫(nivolumab)合併化學治療的患者中，有一半以上的腫瘤組織中殘留的活性腫瘤細胞比例低於30%，達到了顯著的病理學上的腫瘤緩解。在無事件生存期（EFS）方面，第三A期非小細胞肺癌患者接受手術前免疫(nivolumab)合併化學治療，確實較單獨術前化療者，術前免疫合併化學治療會比較好，其風險比（HR）為0.5