皮膚惡性黑色素瘤 - 陳駿逸醫師與你癌歸於好

癌症MEK標靶藥物-Binimetinib (Mektovi/輔癌癒)

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血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會陳駿逸醫師 Binimetinib (商品名：Mektovi/輔癌癒或比美替尼) 是一種口服的標靶治療藥物，屬於 MEK 抑制劑。它主要用於阻斷癌細胞生長所需的特定信號通路（MAPK/ERK 通路）。專門針對 MEK1 和 MEK2 蛋白，這兩者是促進細胞增生的 MAPK 路徑中的關鍵調節因子，阻斷下游信號傳遞，進而抑制MAPK/ERK通路上有特定基因突變的癌細胞增殖與生長。 Binimetinib 通常與另一種BRAF標靶藥物 Encorafenib (商品名： Braftovi，迫癌癒) 聯合使用，以產生更強的抗腫瘤效果並降低抗藥性。針對具有 BRAF V600E 或 V600K 基因突變的癌症- 黑色素瘤 (Melanoma)：用於治療無法手術切除或已轉移的黑色素瘤。非小細胞肺癌：2023 年獲 FDA 核准與 Encorafenib 聯用，治療具 BRAF V600E 突變的轉移性患者。大腸直腸癌：具有 BRAF V600E 或 V600K 基因突變的轉移性大腸直腸癌治療選項。 Binimetinib標準劑量通常為每次 45 毫克 (3 顆 15 毫克藥錠)，每日兩次，兩次服藥間隔約 12 小時。可與食物併服或空腹服用。若服藥後嘔吐，不可補服額外劑量。常見副作用如下: 消化系統：噁心、腹瀉、嘔吐、腹痛、便秘。皮膚與組織：皮疹、面部或肢體腫脹（水腫）。

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乳癌HDAC標靶藥物Tucidinostat (剋必達/Kepida) 在惡性黑色素瘤治療的角色

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血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會陳駿逸醫師其他免疫檢查點相比，VISTA (V-domain Ig suppressor of T cell activation)僅在腫瘤微環境的酸性條件下會與其配體PSGL-1相互作用，從而抑制CD8+ T細胞的功能。VISTA 在多種的免疫細胞亞群中高表達，尤其是在 T 細胞、巨噬細胞和髓源性抑制細胞 (MDSC) 上。如果能在腫瘤的酸性微環境下，破壞 VISTA/PSGL-1 交互作用是恢復 T 細胞功能的關鍵。透過篩選上市之藥物庫，研究人員發現Chidamide能夠恢復CD8+ T細胞功能、並促進腫瘤細胞的凋亡；且其對VISTA具有很強的結合親和力，能夠在酸性條件下阻斷VISTA/PSGL-1，從而顯著增強CD8+ T細胞的功能，並抑制免疫功能健全的小鼠CT26腫瘤模型中的腫瘤生長。研究也發現，Chidamide可以增加CD44hi C/D62Lhi 細胞的比例，Chidamide能夠促進 CD8+ T 細胞向中央記憶 T 細胞的轉變。所以Chidamide可以作為VISTA/PSGL-1的阻斷劑，有潛力應用於癌症免疫治療。Chidamide可以與VISTA蛋白特有的富含組胺酸的區域結合，阻斷VISTA/PSGL-1的相互作用，從而恢復CD8+ T細胞的功能並抑制腫瘤生長。組蛋白去乙醯化酶（HDACs）是表觀遺傳修飾中最具代表性的酵素之一，HDACs在染色質的修飾、基因表現的調控以及細胞療程的分化和凋亡中發揮關鍵作用。表觀遺傳的調控失調可導致癌症的發生與發展，也因此作用於HDACs的抑制劑在多種類型癌症中均展現出顯著的臨床療效。剋必達的抗癌作用機轉，如下所列： a.抑制HDAC（組織蛋白去乙醯化酶）酵素的活性。 b.導致組蛋白（histones）的乙醯化程度增加，進而鬆開被緊密包裹的染色質結構，進而.影響致癌基因的表現，同時上調抑癌基因。 c.誘發癌細胞的凋亡 d.與免疫療法聯合使用時，Kepida能改變腫瘤微環境，增加腫瘤細胞上的免疫標記，使免疫細胞（如T細胞）能更有效識別和攻擊癌細胞，提升免疫治療的效益。 e.抑制癌症幹細胞的幹性 f.減緩癌症治療的抗藥性，增強癌症治療的療效

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FDA加速核准BRAF標靶藥物Dabrafenib(泰伏樂）合併 MEK標靶藥物trametinib(麥欣霓) 用於治療攜帶BRAF V600E突變的不可切除或轉移性實體癌

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血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會陳駿逸醫師 2022年6月22日，美國食品藥物管理局（FDA）加速核准BRAF標靶藥物Dabrafenib(泰伏樂/達拉非尼/Tafinlar，諾華公司生產）合併MEK標靶藥物trametinib(麥欣霓/曲美替尼/Mekinist，諾華公司生產）用於治療攜帶BRAF V600E突變、不可切除或轉移性實體癌且既往治療後病情進展、沒有及其他滿意治療方案的成人患者≥6歲兒童患者。亦即為不定腫瘤類型的治療(tumor-agnostic)。由於已知大腸直腸癌對BRAF抑制劑存在固有抗藥性，因此Dabrafenib合併trametinib尼不適用於大腸直腸癌患者。而Dabrafenib也不適用於BRAF野生型實體腫癌患者。該藥物的安全性和有效性在來自開放標籤、多隊列試驗 BRF117019 (NCT02034110) 和 NCI-MATCH (NCT02465060) 的 131 例成年患者、來自 CTMT212X2101 (NCT02124772) 的 36-BI BRF113928 研究結果的支持（黑色素瘤和肺癌研究已在產品說明書中描述）。 BRF117019 研究納入了攜帶 BRAF V600E 突變的特定實體癌症之患者，包括高惡性度膠質瘤 (簡稱HGG)、膽道癌、低度膠質瘤 (簡稱LGG)、小腸腺癌、胃腸道間質瘤和未分化型甲狀腺癌 (簡稱ATC)。 NCI-MATCH子方案H納入了BRAF V600E突變陽性的實體腫癌成人患者，但不包括黑色素瘤、甲狀腺癌或大腸直腸癌患者。 CTMT212X2101研究的C部分和D部分納入了36例BRAF V600難治性或復發性低度膠質瘤（簡稱LGG）或高惡性度膠質瘤（簡稱HGG）的兒童患者。

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BRAF標靶藥物Dabrafenib(Tafinlar/泰伏樂)合併MEK標靶藥物trametinib(Mekinist/麥欣霓) 健保給付規定

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血液腫瘤科/細胞治療中心/台灣細胞免疫醫學會陳駿逸醫師 Dabrafenib 和trametinib 併用於治療BRAF V600 突變陽性ECOG≤ 2 且罹患無法切除(第ⅢC期)或轉移性(第Ⅳ期)黑色素瘤之病人 Dabrafenib 和trametinib 併用於BRAF V600 突變陽性且完全切除之第三期黑色素瘤病人術後輔助治療本品(dabrafenib 併用trametinib之治療組合)與vemurafenib 僅能擇一使用，除因耐受性不良，不得互換。 Dabrafenib 與trametinib 併用於治療BRAF V600E 突變之轉移性(第IV 期)非小細胞肺癌成人病人： (1)作為先前已接受過第一線含鉑化學治療，但仍惡化的轉移性(第IV 期)非小細胞肺癌成人病人第二線治療，使用本品無效後則不再給付該適應症相關之免疫檢查點PD-1、PD-L1 抑制劑。

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如何使用imiquimod「樂得美」乳膏?

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師「樂得美」乳膏含有一種療效的成份，稱為imiquimod，這是一種免疫調節劑，可刺激第七型類鐸受體(toll-like receptor 7, TLR7)，屬於類鐸受體致效劑(TLR agonist)，進而調節刺激皮膚的免疫反應，由自身的免疫系統來攻擊受到病毒感染的表皮細胞。目前建議用來治療 18 歲以上成人生殖器外部的疣，肛門周圍的疣和濕性尖疣。使用說明及建議用量: 一般的使用次數為每週三天，每天於臨睡前使用一次，每逢星期一、三、五或二、四、六或遵照醫生的指示使用。應持續使用乳膏，直至疣患完全消失為止，但不應連續使用超過十六週。疣患一般在用後八至十星期消失，也可早至四星期便痊癒。使用說明及抗癌的作用機制如下:

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外泌體miR-22-3p 有助黑色素瘤病情的控制嗎?

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血液腫瘤科/細胞治療中心陳駿逸醫師人類間質幹細胞分泌的外泌體miR-22-3p，可以透過調控LGALS1，抑制黑色素瘤細胞的上皮細胞間質轉化（EMT）。 EMT是癌症轉移的關鍵機制。EMT可透過TGFb，EGFR訊息途徑，Wnt訊息途徑，或是腫瘤細胞缺氧所誘發。在此過程中，上皮細胞獲得間充質細胞的特徵，讓癌細胞的運動性和遷移能力增強。而LGALS1、CPXM1 和 APLNR 在黑色素瘤中的表現量，明顯高於正常組織，且與黑色素瘤患者存活率較低相關。LGALS1 是正常人類皮膚黑色素細胞和黑色素瘤細胞之間差異表達最顯著的基因之一，也被期待為 miR-22-3p 作用的標靶。藉由雙螢光素酶的實驗結果證實miR-22-3p可以與LGALS1結合。當人類黑色素瘤細胞中過度表現miR-22-3p，黑色素瘤細胞細胞活力下降，可以抑制黑色素瘤細胞的 EMT，從而阻止黑色素瘤的發展。此外，來自人類骨髓間質幹細胞 (MSCs) 的外泌體會包裹了miR-22-3p，進而調節黑色素瘤細胞的EMT過程。

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治療菜花外用藥imiquimod 可否與免疫治療藥物合併幫助口腔黏膜黑色素瘤癌友呢?

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血液腫瘤科陳駿逸醫師皮膚的表皮細胞受到人類乳突狀病毒感染，在型態上除了產生扁平疣，也可能發生「尋常疣」(verruca vulgaris)。在少數幸運的案例中，這類的病毒疣雖然有可能在人體免疫力的運作下，將病毒消滅而自行消退，但更可能發生的情況是，病毒利用某些方式逃避免疫力的監控 (這點和癌細胞會逃脫免疫力的監控是很像的)，而讓疣狀組織得以長期存在，甚至逐漸擴散蔓延，或是傳染給周圍其它的人。而治療扁平疣與尋常疣有一種不錯的選擇，就是塗抹外用藥imiquimod(咪喹莫特/Aldara Cream/樂得美乳膏)，這是一種免疫調節劑，可刺激第七型類Toll受體(toll-like receptor 7, TLR7)，屬於類Toll受體致效劑(TLR agonist)，進而可以調節刺激皮膚的免疫反應，由自身的免疫系統來攻擊受到病毒感染的表皮細胞。名人陳文茜最近告知其罹患黑色素瘤，大體上這是一種免疫治療敏感的癌症，但陳女士罹患之黑色素瘤，應該不是常見的皮膚來源之黑色素瘤，應該是屬於較為罕見的黏膜黑色素瘤，相對對於免疫檢查點抑制劑，例如pembrolizumab，反應較為不佳。而口腔黏膜黑色素瘤更是少見的黏膜黑色素瘤。但使用局部imiquimod來刺激自身的免疫系統來，我們可否將之合併使用pembrolizumab來治療口腔復發性黏膜黑色素瘤，真的有機會可以讓腫瘤組織出現病理學上的腫瘤完全緩解嗎? Imiquimod於1997年二月獲得美國FDA核准正式上市，原始核可的適應症為生殖器與肛門部位的尖圭濕疣(也就是俗稱的菜花)，但在許多文獻中，imiquimod亦對一般的病毒疣可發揮治療功效，也可與其它治療方式合併進行。台灣市面販售之「樂得美」乳膏，就是含有imiquimod這一種療效的成份，可以改造人體免疫的反應，.讓人體製造更多的干擾素（interferon）。干擾素是人體內自然產生的抗病毒物質，所以可以用來治療 18 歲以上成人生殖器外部的疣，肛門周圍的疣和濕性尖疣。但其於癌症治療上確實有其潛力。如上所述，imiquimod是一種Toll受體致效劑，已經被證明具有透過啟動細胞凋亡和活化，來輔助 T 細胞所介導的抗腫瘤作用。當其與 Toll受體致效劑結合後，imiquimod會活化核因子-κB，從而刺激促發炎的細胞激素（介白素-6/8）和先天

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中西醫整合治療癌症論點實證醫學證實中藥可以有抑制癌症的轉移

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高禾醫院整合治療科陳駿逸醫師癌症是全球死亡率第⼆⾼的疾病，僅次於⼼臟和腦⾎管疾病，90%的癌症死亡是由於轉移所導致。癌症轉移是指惡性腫瘤細胞離開原發灶，穿透⾎管進⼊患者的⾎液循環和淋巴循環，或是直接在體腔內擴散，癌細胞並繼續到達遠處增殖、⽣⻑，最終發⽣全身擴散的過程。癌症轉移是⼀個複雜的過程，涉及多個步驟、多個基因及其產物。腫瘤轉移的過程:⾸先癌細胞會先透過減少⾃噬和凋亡，使細胞獲得更多的分裂和增殖能⼒。⾃噬作⽤指的是細胞質蛋⽩或細胞器被包裹到細胞囊泡中，然後與溶酶體形成⾃噬溶酶體，並分解其內容物的過程。適度的⾃噬作⽤是可以有效促進細胞的⽣⻑，⽽過度的⾃噬作⽤反而會殺死細胞。而細胞凋亡是細胞的程序性死亡。如果細胞出現⽼化或異常，細胞就會開始⾃我毀滅的過程，導致⾃然死亡。所以當癌細胞中的調節機制發⽣突變，就會導致癌細胞凋亡無法發⽣。然後癌瘤細胞透過腫瘤⾎管⽣成來增加癌症從外部吸收營養的能⼒，這兩個步驟都可以增加癌症的遷移和侵襲，從⽽刺激癌細胞的擴散能⼒，最終達到癌症轉移的⽬的。透過腫瘤⾎管的⽣成會穰癌細胞得到更多的營養，腫瘤⾎管新⽣為腫瘤細胞提供充⾜的營養，加速腫瘤細胞的⽣⻑。通常腫瘤周圍的⾎管⽐普通⾎管壁脆弱且有許多的孔洞，這會使得癌細胞可以穿過⾎管壁進⼊⾎液並轉移。上皮細胞間質轉化(epithelial-mesenchymal transition，簡稱EMT)指的是癌細胞從上⽪細胞轉化為間質細胞的過程，是癌症轉移的關鍵機制，這使得癌細胞因此失去了⼀些上⽪細胞的特性，例如細胞間黏附、細胞極性等，從⽽獲得了⼀些間質細胞的特性，例如細胞移動、侵襲、抗凋亡等。而EMT會改變了腫瘤細胞的類型，提⾼了降解組織基質的能⼒，減弱細胞間的結合⼒。因此，轉化後的癌細胞會因此更具有更強的轉移和侵襲能⼒，更容易在⾎液循環中存活，且EMT會導致癌症治療抗藥性的產生。另外，EMT完成後會使癌細胞脫離原發病灶或已經落腳的轉移病灶，形成新的繼發性轉移病灶。因此，EMT被認為是癌細胞擴散進⼊⾎液循環、變成循環腫瘤細胞的重要過程]。而粒線體在腫瘤轉移過程中也扮演重要⾓⾊，粒線體可以為癌細胞的增殖提供能量，調節癌細胞代謝，控制自由基的的產⽣，並透過粒線體凋亡來影響癌細胞的凋亡。因此，為了抑制腫瘤轉移，需要增加癌細胞的⾃噬作用，促進癌細胞的凋亡，進⽽抑制癌

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關於健保給付精準醫療的癌症次世代基因定序檢測(NGS) 癌友應該知道的事

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陳駿逸醫師將透過華佗精準醫療論壇第94、95、96集，對於2024年5月1日起健保開始給付精準醫療「實體癌/血癌次世代基因定序檢測(NGS)」陳駿逸醫師要告訴癌友你應該知道的事。這次就實體癌症部分做解說。次世代基因定序（NGS）能協助癌症病人選擇最適合的治療，讓抗癌之路多一份希望，NGS檢測的健保給付原則，以檢測結果有對應”具有藥證的標靶藥物”且”效果明確之癌別及檢測基因”為優先。因為基因檢測的方法、檢測的基因位點多寡，以及病患的需求也有所差異，所以健保採取定額給付，民眾需要自付差額的方式。而基因檢測的結果需要上傳至健保署，未來有新的標靶藥物納入健保給付，則不需要重新檢測，可直接對比資料庫，把握治療黃金期，提升治療效益，降低民眾的經濟負擔。 2024年5月將19種癌別納入NGS部分健保給付，有哪些癌症？

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19種癌症基因檢測 2024年5月開始部分健保給付讓陳駿逸醫師告訴你

次世代基因定序（NGS）能協助癌症病人選擇最適合的治療，讓抗癌之路多一份希望，NGS檢測的健保給付原則，以檢測結果有對應”具有藥證的標靶藥物”且”效果明確之癌別及檢測基因”為優先。因為基因檢測的方法、檢測的基因位點多寡，以及病患的需求也有所差異，所以健保採取定額給付，民眾需要自付差額的方式。而基因檢測的結果需要上傳至健保署，未來有新的標靶藥物納入健保給付，則不需要重新檢測，可直接對比資料庫，把握治療黃金期，提升治療效益，降低民眾的經濟負擔。 2024年5月將19種癌別納入NGS部分健保給付，有哪些癌症？哪些癌別納入給付？實體癌症14種，實體癌症做NGS的目的有3個：用於診斷。評估有無對應的藥物治療，這是最主要的目的。預後的預測，例如有些基因代表比較惡性、病程進展快，有的基因代表對某些藥物會有抗藥性。: 非小細胞肺癌（NSCLC），且EGFR和ALK都是陰性三陰性乳癌（TNBC）卵巢癌/輸卵管癌/原發性腹膜癌大腸直腸癌攝護腺癌泌尿道上皮癌肝內膽管癌黑色素瘤（Melanoma）腸胃道間質瘤（GIST）甲狀腺癌甲狀腺髓質癌胰臟癌胃癌 NTRK實體腫瘤關於實體腫瘤次世代基因定序(Solid tumor next generation sequencing, NGS) 給付方案有3種，視需求可併用。每人每種癌別一生都有1次NGS給付機會。如果先後得到不同癌種，每個癌別都有一次給付機會。 30301B－BRCA1/2基因檢測 BRCA testing (germline or somatic) 30302B－小套組(≦100個基因) Small panel(≦100 genes) 30303B－大套組(＞100個基因) Large panel(＞100 genes) 註： 1.適應症：如以下所述。 2.支付規範： (1)醫院資格須符合下列各項條件： A.限區域級以上醫院或主管機關公告通過「癌症診療品質認證醫院」者。 B.需要於院內設立或跨院聯合組成分子腫瘤委員會(Molecular Tumor Board, MTB)。 C.限主管機關核定之實驗室開發檢測施行計畫表列醫療機構(檢測項目類別為「抗癌瘤藥物之伴隨檢測」及「癌症篩檢、診斷、治療及預後之基因檢測」)。 (2)核發檢測報告人員及報告簽署醫師：依「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦

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